医保基金运行存在的问题范文精选 医保基金运行存在的问题摘要：新一轮医疗改革以来，医疗保险覆盖率日益上升，一定程度上缓解了群众“看病贵”、“看病难”的问题。然而在医疗保险基金管理等方面仍然存在一下面是小编为大家整理的医保基金运行存在的问题范文精选 ,供大家参考。
医保基金运行存在的问题
摘要：新一轮医疗改革以来，医疗保险覆盖率日益上升，一定程度上缓解了群众“看病贵”、“看病难”的问题。然而在医疗保险基金管理等方面仍然存在一些问题，影响着整体医疗保障体系的稳定发展，因此，合理、有效地管理医保基金，事关民生大事。
关键词：医疗保险;政策
医疗保险基金是我国医疗保险中的重要组成部分，与其它类型的基金相比，无论是在存在形式还是在使用途径上面都有其特殊性质，医保基金的管理直接关系到整个医疗保险制度的政策运转和参保人的切身利益，因此，对当前医疗保险基金管理的存在问题的进行分析，并提出相应的对策建议，对于我国医疗保障事业的健康、持续、稳定发展具有重要的作用。
一、医疗保险基金存在的问题
（一）医疗保险基金统筹层次不高
我国当前医疗保险大多均是实行县市级统筹，统筹层次较低，医保基金基数较小，一是导致在地域上存储分散，不利于统筹管理，难以形成合力，从而实现互助共济，使得医保基金存在风险。二是医保基金在同一地域上也分散管理，比如城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险就分属人社局和卫生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗费了许多额外的人力物力，同时也加大了基金监管的难度，不利于基金长期的保值增值。三是不同地区参加医疗保险人员享受待遇差距较大，不利于区域间医疗保险的接轨和统筹。
（二）医疗保险基金管理制度有待理顺
在医疗保险实施过程中，我国出台了相应的法律法规保障医疗保险的顺利施行，然而对于医疗保险基金的监督方面却未有明确的法律规定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不尽相同，可能会存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作为管理监督的依据，对医疗保险基金的管理和运营有很大的影响，难以保证基金运营的透明公开和有效有序的运行，可能会导致非法挪用、挤占医保基金现象的发生，严重侵害参保人的利益，降低参保人的积极性，也不利于整个医疗保险体制的可持续发展，从而降低群众对政府的信任。
（三）医疗服务过程中的道德风险问题
医疗服务供给过程中，会存在道德风险，主要表现在医疗服务供给方和医疗保险需求方为了自身利益最大化，会更多倾向于从医保基金中获取尽可能多的利益。医疗服务供给方会通过需求诱导和过度索取医疗资源等方式来谋取利益，医疗保险需求方会有过度索取医疗资源的动机，如多开药、开贵药等，这两种行为都会造成医疗资源的巨大浪费，导致医疗费用的过快增长，医疗保险基金管理难度上升，给医保基金的运行带来巨大的支付压力。
（四）信息化管理程度不够
医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。
二、完善医疗保险基金管理相关对策
（一）提升医疗保险的统筹层次
提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。
（二）完善当前的医疗保险基金管理制度
首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，营造出良好、健全的基金运营环境。
（三）合理设置各种制度避免道德风险
道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方式并存的支付制度，防止医院诱导需求状况的发生，减少医疗资源的浪费。
（四）加强医疗保险信息化建设
进一步加强医疗保险信息化系统的建设，全面提升医疗基金的管理水平。加大资金投入建设信息化网络管理系统，更新医疗保险管理方面的软件，保证不同等级、不同区域的各个医疗保险机构均能及时同步地获取相关参保人员的信息，合理有效地管理和使用基金，一是确保参保人能够即时的享受到应有的医保待遇，保证他们的权益，二是可以避免一些重复参保、冒名顶替的现象发生，以保证医保基金的管理运行效率。
【参考文献】
[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济，2003（02）
[2]施建祥.中国医疗保险发展模式论[M].中国物价出版社，2003作者简介：王玉思，中央民族大学管理学院行政管理专业2014级硕士研究生。
医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析
（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。
（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。
（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。
（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照《省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录》执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、规范医保基金运行的建议
1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
4、加强自身建设，提高服务水平。应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素质，增强纪律意识，坚持原则，办事公道，秉公执法，提高服务水平。定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，办群众满意、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。
近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出
人员也未参加医保。
二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。
三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。
四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。
产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。
为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：
（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。
（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。
（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。
（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。
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