医保管理办法对照材料（15篇）医保管理办法对照材料 武胜县飞龙中心卫生院医保管理工作制度 为保证参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗下面是小编为大家整理的医保管理办法对照材料（15篇）,供大家参考。
篇一：医保管理办法对照材料
武胜县飞龙中心卫生院医保管理工作制度
为保证参保人员享受基本医疗服务,促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神,为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想,热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方
可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时,应核对医
保手册，进行身份验证,严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
7、住院病历,应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年,住院病历至少保存15年.
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目）,应告知病人事先办理转院核准手续.病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费,不得擅自立项，抬价、不巧立名目.
10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。11、一个医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内,所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内.自费药品占参保人员总药品费用的10％以内。12、严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。二、医保用药及药房管理1、严格按《四川省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情
况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要.2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名
和剂型等详细资料。3、患者出院带药,与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带
一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片)。
6、按药品采购供应制度采购药品。7、划价正确。8、医保用药占医院药品目录比例不低于90%,不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。三、费用结算及财务管理1．认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求,严格收费标准。2．配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待,认真解释，不推诿。7、严格按《武胜县城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。8、因现在医保中心还未实现计算机结算，门诊未报销,参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后,再发与住院参保人。9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡,轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付.附：1、《飞龙中心卫生院医保管理领导小组及其职责》
2、《飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度》武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日
飞龙中心卫生院医保住院病人管理制度
为加强对医保住院病人的管理,保障参保人在我院留医的权益与待遇,切实为参保人提供优质、安全、规范的服务,根据《武胜县社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，制定如下制度。
第一条工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的
治疗。拒绝将不符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院，如发
生无故拒收符合入院标准的伤病参保人（尤其是急、危、重病伤者）
或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任.
第二条及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得
将应当在门诊检查治疗的参保患者收入院治疗,不得将未达出院标准
的参保患者强行办理出院.
第三条参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要
外出,务必书写请假条，并声明外出期间责任自负,科内负责医师签署
意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院.科室及医保办均需
登记备案。
第四条
住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告;
再次私自外出者，一律劝其出院。
武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日
飞龙中心卫生院医保工作管理领导小组
组长:李麟副组长：易海兵成员：刘言兵、邓海林、肖洪文、刘春兰、刘可培、汪祥明、彭文设办公室于财会室，由肖洪文负责日常工作
职责:1．由分管院长负责,不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
武胜县飞龙中心卫生院二00九年九月一日
2010年飞龙中心卫生院医保工作计划
为了进一步搞好医疗保险工作,加强我院对医保病人的管理,提高医疗保险水平,逐步实现医疗保险管理标准化、规范化，根据医保相关政策及文件，特制定了2010年度工作计划：一、不定期组织全院性有关医保有关政策法规的学习，每年不少于4次，并做好相关记录二、进一步加强医保信息管理,进一步建立健全安全保护管理制度，并落实安全保护措施，加强对经办人员的管理，做到各项报送材料、统计信息、准确及时.三、进一步严格执行入院审批负责制四、提高医疗质量，改善服务态度五、严格执行《药品目录》、《诊疗项目》，坚持因病施治，合理用药，合理检查,不增加参保就医患者负担六、药品价格公示，收费合理
七、改善住院条件，最大限度地满足广大参保职工要求八、按实与参保人员结算，保证参保患者利益，不人为分解处方，分解住院人次，坚持实行住院医疗费日结算制度
武胜县飞龙中心卫生院二0一0年二月一日
以“合理用药”为切入点认真抓好医保工作
—飞龙医院医保管理办公室
为积极响应卫生部继续深入开展的“医院管理年”活动，对照新通知要求，联系本部门工作实际，医保办以“合理用药”为切入点，将降低医保药品比例作为今年的一项专题管理项目,重点监督自查抗生素、心血管药、生物制品、化疗药等用药问题,以控制和规范药品的使用。
药品费用监控和数据分析:医保办对每个临床科室的用药情况进行有效的监控，对科室用药情况进行分析并将结果及时反馈。每个季度分析全院和各科室医保病人门诊、住院前十位的用药情况，一方面供院领导了解医保药品动态，为决策提供准确数据;另一方面反馈给各科室主任,供了解调整。
合理用药监督自查工作：每月抽查住院医保病史，重点检查有限制使用范围的药品和贵重药品的使用情况,把检查过程中发现的共性问题进行专项检查，请网络中心搜集相关信息，统计整理后再反馈给科
室并落实整改。对门诊大处方、门诊超范围使用“*"药品、计划生育超范围用药等专项检查及时反馈给科室,落实整改。
专项药品费用控制工作：在药品专项控制上，对免疫抑制剂、抗生素、抗肿瘤中成药等药品的使用情况作专题分析,将结果反馈相关科室。医保办先与相关科室进行沟通协调，要求各科室在既保证病人用药，又减少浪费的前提下,分别制定各类控制药品的用药原则和方案;再根据科室制定的用药原则，检查科室用药是否存在超量、超范围使用的情况.今年年初开始，医保办开展了以控制药品费用为主的单病种费用控制工作。根据15个单病种的费用构成分析结果，与麻醉科沟通，拟定每个单病种的麻醉费用标准；再逐一与费用超标的临床科主任沟通，以具体病例分析指出需要重点控制的药品；以后每月发给科室单病种数据时，对费用超标的科室,再提供每个病人的费用明细，以便科室有针对性地查找原因。经过相关科室的共同努力，目前我院单病种费用逐月下降,3月份起从超额状态转为节省状态。
医保办将以继续深入开展卫生部医院管理年活动为契机，通过不断地自查—发现问题—反馈科室—落实整改,认真做好医院的规范用药、合理用药工作,努力控制药品比例，达到卫生部管理年的要求。
医保工作总结
2009年在我院领导高度重视下,按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进,狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作,经过全院医务人员的共同努力,我院的医保、新农合工作取得了一定的成效,现将我院医保办工作总结如下:
一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理,重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等,讲解新的医保政策,利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理,能更规范、更便捷.大大减少了差错的发生.四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员,城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医,明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众,接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度,自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题,把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人.五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务，过硬技术受到病人好评。为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度,有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理,经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题,查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象,查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查,及时严肃处理，并予以通报和曝光.今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中,任劳任怨，各司其职，各负其责.我科分管副科长定期下病房参加晨会,及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调,并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务,规范诊疗过程,做到合理检查，合理用药,杜绝乱检查，大处方,人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识,提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施,认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开.始终把“为参保患者提供优质高效的服务"放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题.本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作,实行一站式服务,当场兑现医疗补助费用,大大提高了参保满意度.四、工作小结通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚
心为患者服务,圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人余人,总费用万余元.接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。2009年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元,大大减轻了群众看病负担。今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2009年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续,努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化,建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民.2、做好与医保局的协调工作.
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保
工作反馈。
医保科2007年工作总结
我院医疗保险工作，在院领导的高度重视和正确领导下，在广大医务人员的共同努力与积极配合下，各类医疗保险得到了顺利实施和稳步发展，为医院的发展创造了良好的社会效益。现在将今年的医保工作从下面几个方面向领导做个简单的总结汇报。一、积极宣传，扩大业务,争取病源：
任何一个新的新产品和品牌,要让人民了解接受，宣传是关键，为了切实让参保人员了解各类医疗保险相关知识,掌握相关政策，今年来我们随医院义诊团多次上街进行医疗保险知识咨询宣传,并发放各类医疗保险相关资料3000余份,我们分别在门诊大楼和住院部醒目位置制做了两块宣传栏、公告栏，并安装了举报投诉箱。由我们业务院长牵头，带领我们医保科和营销部对全市十多个乡镇卫生院及215个乡村卫生室，还有邻县市一些乡镇卫生院及乡村卫生室，由业务院长对我院医疗技术和综合实力,为他们先后亲自现场宣传演讲达二十余场，还给每个卫生室赠送了高档保健箱,发放了农村合作医疗相关宣传资料，这次活动,为我院争取病源与营造社会影响力,带来了不可估量的效益。二、落实政策,制订管理措施,狠抓内部管理：
科室狠抓政策落实管理，做到具体分工，相互合作，坚持每周不少于两次的查房制度,要求向病人讲解相关保险基本知识。坚持每月不低于参加两次的科室晨会制度，要求通报本院医保动作情况和上级经办机构新的政策动向.为了确保各类保险的正确实施,及时纠正在操作中出现的一系列问题，医保们协同院部及时制订了“医保工作操作管理注意事项”,“关于工伤医疗保险住院病人的管理规定",“新型农村合作医疗住院病人的管理规定"。今年来,我们对违规操作，被各类保险经办机构所拒付的费用,我们已按规定拒付到科室,由科室落实到个人.三、精神团结,营造和楷，争取效益
城镇医保稳定发展，今年住院病人达406人次,总费用达220万元、工伤医保住院病人157人次,费用达165万元，交通保险住院121人，费用达87万元.农村医保发展顺利，冷水江住院人次273人，费用达83万元,新化农村医保住院人次244人，费用达103万元(不含电力、厂矿、人寿、外地等医),费用总额已达658万元.今天的业绩应归根于我们院领导的正确领导，归根于广大职工的努力与付出，在管理上我们离领导的要求还存在一定差距,但是，只要我们努力思考，优化意识,提高创新能力，全体人员同周共济，我们坚信,医疗保险将为明天医院的辉煌做出更大的贡献.
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篇二：医保管理办法对照材料
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项目内容
总则医保管理制度医保办工作制度、职责基本医疗保险管理规定基本医疗保险就医管理规定计算机系统管理员职责门诊刷卡工作人员职责病历管理制度处方管理制度门诊特殊病管理制度医保特殊病门诊就医管理规定医保病人身份核对制度医保联席工作制度医疗保险病历、处方审核制度医疗保险结算制度医疗保险政策宣传及培训制度医保病人就诊流程医保卫生材料审批管理制度财务管理制度医保工件定期总结分析制度医何信息反馈制度
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页码
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总则
根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[2017]110号、昭人社通[2017]11号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七年七月一日起遵照执行。
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医保管理制度
根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通
[2017]110号
及昭人社通[2017]11号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保
险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或
医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份
不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、
诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内
提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。
三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、
3
诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者自费费用。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住
院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。
七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益
。医院
医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控
制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全
4
院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制
在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人
作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物
医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、
诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额
2倍扣款；住院患者平
均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计
算），每少0.5天处罚500.00元。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
各
科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天
补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费
（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、
多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策
，提高
医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查
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公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档案，对查处情况每月汇总并记录存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。
十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护，确保畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。
十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00元。
十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。
十四、严格执行《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。
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十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00
元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过
45.00元者，处超过总
金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过20%（按处方医生个人
处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数
不得超过2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方
值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；
严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每
例处200.00元扣款。
十六、住院费用控制。住院患者日均费用控制在320.00元以内，住院患者次均费用控制在2250.00元以内，超过部分全部由住院医生按比例分担，按季度计算。
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医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，供优质高效的服务。
努力为广大参保患者提
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》
规
范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
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医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，规章制度。
建立健全医保工作的
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
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基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡、证，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定知情同意书的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
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6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
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基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是参保病人，如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，的使用老药、常用药和甲类药。
尽可能最大限度
3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，避免医保病人个人承担的费用增加。
要征的医保病人的统一，以
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计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，管理中心统一进行控制。
及时作上传处理，由医保
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
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门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。常运行，规范、正确的进行计算机操作。
保证系统正
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，收费及时交出纳。
并将
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病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于
24小时内归入住院病
历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于
30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，
其
它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
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2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过
20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超
过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过
5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
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2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
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4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
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处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发。
２、手工处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。8、一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
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门诊特殊病管理制度
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照云南省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐
全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次
470元计收统
筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
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医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
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医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的件附在病历中。
IC卡及身份证明文件的复印
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
IC卡及
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医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者病历归档，并在病历档案上编号，便于管理和查找。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
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（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
合理检查、合理
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
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6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
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医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，险处罚标准进行处罚。
违纪者按院内医疗保
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
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医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用IC卡或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的
IC卡及相关
身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应
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自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
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医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保专题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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医保病人就诊流程
(门诊)
（一）、病人持有效证件（医疗证、诊；
IC卡）前往定点医疗机构门
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，开具处方；
（四）、收费室划价，刷卡或减免；
（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；
（六）、发药，病人遵医嘱。
(住院)（一）、病人持有效证件（医疗证、往定点医疗机构；
IC卡、身份证或户口簿）前
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（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
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医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、批同意(已经批准的除外)。
分管领导审
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
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财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。
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医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平,及时了解我院医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，特制定本制度。
一、医院医保办于每季度结束前，对本季度医保工作进行详细总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后采取的措施，指出下季度医保工作重点。
二、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，研究部署下一季度工作重点。
三、医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总、分析，并与上季度进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
四、医保小组组长报告本季度医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，传达医保中心的会议、文件精神。
五、医保办做好记录和监督、考核工作。
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医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4、向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。5、医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保
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参保者意见的登记、处理。五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医
保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
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篇三：医保管理办法对照材料
医疗机构医疗保障定点管理办法
第一章总则
第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章
及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二章定点医疗机构的确定
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
(四)独立设置的急救中心;
(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
(六)养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
(一)正式运营至少3个月;
(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
(一)定点医疗机构申请表;
(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;
(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第九条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
(一)核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业
信息和医师第一注册地信息;
(三)核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
(四)核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果;
(五)核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第十条统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商
谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
第十一条统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;
(三)未依法履行行政处罚责任的;
(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起
未满3年的;
(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
篇四：医保管理办法对照材料
七采取切实措施落实医疗保险住院费用控制标准合理控制医疗费用过快增长杜绝冒名住院分解住院挂名住院和其它不正当的医疗行为控制并降低住院药品占比自费率占比确保医疗保险药品备药率达标将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中
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《医院医保管理制度和职责》
1、在上级医保机构和院长领导下，全心全意为参保人员服务。2、严格执行医保政策，按医保规定的流程为参保患者服务。3、掌握医保用药范围及诊疗项目，积极对临床医务人员进行宣传、督导。做到合理检查、合理用药、合理治疗，本着节约基本医疗费用的原则、规范各临床、医技科室，落实医疗服务质量考核规定内容。4、协调配合相关科室，对需住院的参保职工认真进行核实、登记、做到人、证、卡相符。5、配合相关科室作好药品、诊疗项目的维护工作，并做好与上级医保部门的信息传递工作，及时准确进行结算。6、应严格掌握出、入院标准，保证患者的在院率达到文件的要求、严禁误导消费，开大处方，重复检查。医保工作职责1、认真学习医保政策，为患者和临床各科室做好政策的解读和宣传。2、按医保系统规范操作，做好药品、诊疗项目等数据维护工作。3、及时为符合入、出院标准的参保患者办理相关登记手续。4、检查临床各科室医保管理制度的执行情况，对医保病人的医疗收费，严格按照医保目录规定的医疗收费标准执行。5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床各科室做好医保病人医疗费用的指导工作。定期检查相关政策的落实和执行情
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况。6、做好对出院参保患者的病历审核和住院费用结算等工作。7、做好门诊和住院参保患者的数据的上传工作，保证数据上传
的真实性、准确性和及时性。7、负责与医保中心门诊和住院数据的核对及结算相关工作等。第二篇：医院医保管理制度医保管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作
的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。2、应严格执行医疗保险管理的。4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
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10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。医保卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守
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各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费
用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部
门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安
全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结
余情况的监督检查工作。第三篇：医院医保管理制度麻栗坡县人民医院医保管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作
的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度
一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方
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量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中
1心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正
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确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
十三、本制度自下发之日起执行。医保办公室工作人员行为规范一、职业道德规范：1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。二、行为规范：1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。第四篇：医院医保管理制度兴仁县大山乡计划生育和卫生服务中心
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新农合医保管理制度**年二月一日目录医保管理制度..............................................3医保组人员工作职责........................................5基本医疗保险管理规定......................................5基本医疗保险就医管理规定..................................7新农合系统管理员的职责....................................7门诊工作人员职责（医保管理部分）..........................8病历管理制度..............................................8处方管理制度..............................................11门诊特殊病管理制度........................................12医保管理联席工作制度......................................12医疗保险结算制度..........................................14医疗保险政策宣传及培训制度................................15医疗保险奖惩制
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度..........................................16住院患者医疗保险管理制度..................................18医保病人就诊流程..........................................20财务管理制度..............................................21
医保管理制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
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四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患3者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
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九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生认真学习医保相关政策。全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保组人员工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
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4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
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7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
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新农合系统管理员的职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。门诊工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将
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收费及时解交银行。病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给
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予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病
案后方能办理离院手续。八、病历复印：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）
病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料。（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行
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公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括。住院病历的入
院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。门诊特殊病管理制度
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参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保管理联席工作制度1、病案室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
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（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查提供相应处方。5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
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（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（ic卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人ic卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的ic卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有
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关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大
医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面。每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。（2）定期对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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医疗保险奖惩制度违纪处罚标准：1、处方使用。工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。2、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院带药不得超过两周量。由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无负责人签字把关者，扣发奖金50元。3、开药原则：1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。4、大额处方管理：不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。5、处方书写。l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。3）书写处方的剂量用法要规范。例。单位剂量x总量／每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。6、门诊病历;
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l）患者看病必须建门诊病历。2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发工资20元。7、贵重药品使用原则：单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准：9、自费药或部分自付药使用原则：凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。10、大型检查：1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50元。医疗保险奖惩标准：12、病历费用检查1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及
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时取消其收费。3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。13、不许出现作假情况。用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚
作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。
发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明。患者本人的《基本医疗保险手册》。2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。3、制定收缴押金数额的依据：三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患
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者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公
室，以确定其医疗保险身份。3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住
院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先
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负担10％的费用。3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人
负担20％的金额。医保病人就诊流程（门诊）（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。（住院）（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入
院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制
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度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守
各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费
用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部
门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安
全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结
余情况的监督检查工作。第五篇：医院医保管理制度（1）医院医保管理制度为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作
的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。2、定期对在院患者进行查房，并有记录。3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不
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准交未住院的医疗卡、证放医院管理。5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，
经查清核实后将进行处罚。7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收
费等行为。8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原
则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。医保卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
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3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制度一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
内容仅供参考
篇五：医保管理办法对照材料
医保管理工作制度
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《山西老年康复医院基本医疗保险定点机构管理试行办
法》、《山西老年康复医院基本医疗保险定点机构考核办法》及《山西老年康复医院农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为
进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心,以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务.优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境.
3、严格执行《山西老年康复医院基本医疗保险药品目录》、《山西老年康复医院农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时,必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人,按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方
可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证,严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付.
7、住院病历，应书写规范齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定.处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格按照《太原市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查.
11、一个医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内.自费药品占参保人员总药品费用的10％以内。
12、严禁误导消费、开大处方、重复检查.如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
二、医保用药及药房管理
1、严格按《山西省基本医疗保险药品目》要求,根据医院实际情
况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人用药需要.
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料.
3、患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量,辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容,对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指
标合，并经主管院长审批方可使用，有效期最长为5天.门诊病人使用营养类药品一律自费。
5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制,严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
6、按药品采购供应制度采购药品.
7、划价正确。
8、医保用药占医院药品目录比例不低于90％，不得串换药，不得调配无医师签名处方的药品。
三、费用结算及财务管理
1．认真查对参保人员的《医保证》，把好挂号、收费关，按县医保中心医疗费管理的要求，严格收费标准.
2．配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料.
3．新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报.
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。
5．对收费操作上发现问题,做到及时处理，并有相关处理记录.
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿.
7、严格按《山西老年康复医院基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
8、因现在医保中心还未实现计算机结算,门诊未报销，参保患者的住院结算待医保中心审核拨付后，再发与住院参保人。
9、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡,轻患、重患平均计算,超出总额主治医生自付。
附：1、《山西老年康复医院医保管理领导小组及其职责》2、《山西老年康复医院医保住院病人管理制度》
山西老年康复医院二00九年九月一日
山西老年康复医院医保住院病人管理制度
为加强对医保住院病人的管理，保障参保人在我院留医的权益与待遇，切实为
参保人提供优质、安全、规范的服务，根据《山西老年康复医院社会保险定点
医疗机构服务协议书》的规定,制定如下制度。
第一条工作人员应保证需要住院的参保人能够得到及时规范的治疗。拒绝将不
符合住院条件的参保人员收入住院或挂名住院,如发生无故拒收符合入院标准的伤病参保人（尤其是急、危、重病伤者）或以各种借口推诿伤者，由相关责任人承担拒收所造成的全部责任。
第二条及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续。不得将应当在门诊检
查治疗的参保患者收入院治疗，不得将未达出院标准的参保患者强行办理出院.
第三条参保人留医期间不得擅自离院，如果确有特殊情况需要外出，务必书写
请假条,并声明外出期间责任自负，科内负责医师签署意见后报送医保办审批，经审核同意后方可离院。科室及医保办均需登记备案。
第四条住院参保患者未办请假手续私自外出一次者予以警告；再次私自外出
者，一律劝其出院。
山西老年康复医院
二00九年九月一日
山西老年康复医院医保工作管理领导小组
组长：副组长：成员：职责：1．由分管院长负责，不定期召开会议,研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。4．及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录.
山西老年康复医院二00九年九月一日
篇六：医保管理办法对照材料
基本医疗保险内部管理及考核办法
为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为,为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障,现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：
一、管理规定一就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量;2、医护人员应“以病人为中心,以质量为核心”的,不断优化就医流程,掌握基本医疗保险报销相关政策、规定,尽到告知义务,为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务;3、参保病人就诊时,首诊医务人员应认真核对身份、信息,层层把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人,管床医生要严格审查,并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假;
4、医务人员应严格管控诊疗行为,不得因完成考核指标拒收、推诿病人;
5、诊疗过程中,因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时,必须征得病人或家属同意并签字认可,
使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案急诊、抢救48小时内补办后留存备查;
6、门诊及住院病历,应按规定书写规范、齐全,各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定;门诊处方及住院病历,应妥善保存备查,门诊处方至少保存2年,住院病历至少保存15年;
7、一年医保考核内,所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内,所有参保病人医疗费用自付控制在其医疗总费用的40%以内,自费药品占参保人员总药品费用的10%以内;
二用药管理
1、严格按泸州市基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求,根据医院实际配备好医保目录内中、西药品,满足医保病人就医需要;
2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药,不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种,尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药;
3、要严格掌握用药指征和梯度,按照医保政策和抗生素使用原则,尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药,对基本医疗保险药品目录中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围,凡超范围使用视为自费药品,必须告知病人或家属征得同意并签字;
3、严格按照急性病人不超过七日量,慢性病人不超过十五日量,规定疾病肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病不超过一个月量,并应在处方上注明疾病名称;患者出院带药,一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天,并在病历中作好记载;治疗项目不属于出院带药范围;
4、医保病人要求处方药外配时,应使用专用处方,并到挂号处医保窗口,加盖外配处方专用章,为病人提供方便;
5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容,对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用;使用蛋白类制品应达到规定生化指标,并经医务科审批方可使用,有效期最长为5天;门诊病人使用营养类药品一律自费;
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制,严禁开变相复方二味或二味饮片;
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单,并按申请单中核准的检查、用药范围,按规定使用特殊病种专用处方,个人付30%,统筹付70%;
三收费、结算管理1、严格执行物价收费标准,严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费,收费清单与医嘱、记录、处方等相符;不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金;
2、医保结算处严格按规定,按时上报核对无误有费用结算申报表,要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整;
3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中,如出现异常数据,应及时与信息科或上级部门联系,查明原则保证结算数据的正确性;
4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作,绝对不允许采用输入保障号操作;刷卡操作时要保证对卡操作后,才能把卡取出来,药品输入要慎重,不要输错,不要随便退药;
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重,严格审查是否超范围检查、用药或超效期的;绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作;
6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行完成后才予办理出院手续,以保证上传的数据完整、正确;
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作,并及时信息管理人员,严禁擅自进行非法操作或推诿病人;
8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及手续,并出具相关手续;
四计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设,医保新政策出台时,按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务;
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏;医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行;
3、每天检查上传下载的进程是否正常;4、医院上传下载的间隔不能设置太长一般为20分钟,更不能关掉上传下载进程,导致数据不能及时上传下载,影响参保人员个人账户;严禁修改数据库中的索引和触发器;二、考核措施一成立基本医疗保险考核工作小组组长：副组长：成员：考评小组办公室设在医保办,由任主任,负责对医疗保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调;（二）考核小组工作职责1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是否符合规定；2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是否符合规定；3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定；4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行,并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析;
三考核处理办法因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失,或违反泸州市基本医疗保险服务协议等规定受到上级部门处罚的：一般情况下,对科室和个人处理办法：1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50%由科室或个人承担；2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承担；3、因费用控制不合理,次均费用超标造成的经济损失50%由科室承担；4、无医保病人自费诊疗项目同意书,每例罚款50元；5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者,每例罚款20元,同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用；6、特殊检查MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等、特殊治疗输血、血透、腹透治疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等未签字或在病程记录中未详细说明理由,无检查报告单每例罚款50元,同时承担所检查费用；7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30%,按分科所定药物比例,药品自付部分不能超过药品总费用20%,超标者,每例罚款100元；8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象,违规者,每例罚款200元；9、抗生素使用合理：使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素,每例罚款50元；10、出院带药未上医嘱,超标准带药的,每例罚款100元出院带药标准：3-4个品种,急性病不超过7天量,慢性病不超15天量；
10、意外伤害未按要求上报审批,造成的经济损失由科室或责任人承担50%；
11、特殊高值耗材单价大于等于2000元使用未审批使用,每例罚款200元；如医保局拒付,科室承担相应费用；
严重情况,处理办法：1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进行报销医保,该病人住院总医疗费如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等;2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况,给予责任科室和或责任人200-1000元扣款；3、造成医疗保险协议被暂停的情况,给予责任科室和或责任人2000-10000元扣款；4、造成医疗保险协议被解除的情况,给予责任科室10000元扣款,责任人待岗或解除聘用合同处理;三、本办法自下发之日起执行,由医院负责解释工作;
篇七：医保管理办法对照材料
定点医疗机构医保管理制度范本
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
(2)在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；(3)单次开药超说明书用量；(4)超适应证用药；(5)出院不按规定剂量配药。2.出现以下情况的扣____分：(1)对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务；(2)提供过度服务；(3)治疗和收费项目及数量不一致。3.出现以下情况的扣____分：(1)自费药比例长期较高；(2)次均费用长期较高；(3)总费用长期较高；(4)门诊或住院次均费用超考核指标。4.出现以下情况的扣____分：(1)对于非____制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；(2)为参保人员提供虚____明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；(3)伪造诊疗记录；(4)将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；(5)将不符合入院标准的患者收治入院或故意延长住院时间；(6)办理虚假住院；(7)将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；
(8)允许非医保服务医师用自己名义开处方；(9)以参保____疗为名开具药品处方，串通参保人不取药品而兑换现金或其他物品的。
第十八条、医保中心对试点医院应不定期地进行实地督查，了解医院管理情况，检查病历、处方、
诊疗记录、____就医情况等。第十九条、对于可能严重违规的定点医疗机构、医保服务医师，医保中心可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。第六章告知和申诉第二十条、医保中心应向受到处罚的医保服务医师下达书面通知第二十一条、允许违规的医保服务医师在接到通知后的七个工作日内向医保中心提出申诉。第二十二条、医保中心应认真对待医保服务医师的申诉请求，调查分析后做出判定。第七章监督机制第二十三条、医保中心应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构和用人单位服务。不断健全和完善各项内部管理制度，做到严格依法经办，操作流程规范便捷，经办过程公开透明，自觉接受社会监督。第二十四条、定点医疗机构、医保服务医师要主动接受社会监督。第二十五条、医保中心应设立专门投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会____对违反医保规定、骗取医疗保险待遇或造成基金损失的行为进行监督____，经调查核实的实施奖励。并及时反馈____投诉处理情况及解决问题的措施。第二十六条、加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度，对各种违规现象进行公开曝光。
篇八：医保管理办法对照材料
为了做好医院的医疗保险管理工作坚持以人为本的原则减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例在维护广大患者合法权益的基础上促使医院合理检查合理治疗合理用药合理收费以良好的社会声誉博得广大患者的信赖认真执行上级各有关主管部门的文件精神结合我院的实际使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者调动医院各科室主动管理的积极性较好的完成各项医保考核指标
市中医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则
为了做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖，认真执行上级各有关主管部门的文件精神，结合我院的实际，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标。特制定本制度，具体内容如下：一、严格执行主管部门颁布的有关文件，有章可循，有法可依，确保医保基金的合理使用，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。把好入院出院审批关，出入院由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实，对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，病程中无记录的坚决不批；对每天出院的医保清单逐一对照审核；将合理收费列为审核重点。二、划分责任科室。即有医保患者入住的科室为责任科室。责任科室如发生不符合规定现象，费用由责任科室或责任人承担。三、严格执行医疗服务协议书及基本医疗保险住院病种定额结算标准，四、3对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用
以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。2、通过实时监控进行动态管理。建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按
科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。3、通过总量控制防止药品滥用。有一段时间，医院个别药品用量较大，难以控制，针对这一现象，医院决定采取总量控制，即根据前两年的用药情况，将控制药品定出全年总量分摊每月使用。医疗保险处根据医保清单，对所有头孢类的抗菌素及用量较大的辅助性药品按科室使用情况进行统计，每月进行总结上报，为医院做好药品总量控制提供依据。2006年全院用药仍采取总量控制，如三代头孢不超过2005年用量，二代头孢不超过2004年用量，并把2005年10月1日新增医保范围的用药做为重点监控对象。总量控制对防止抗生素等药品的滥用发挥了重要的作用。通过医保处日常的强化管理，使医务人员在从事医疗活动中能够严格执行医保政策，提高了全体医务人员自我管理的能力。健全制度，使医务人员有章可循有法可依要做好医院的医疗保险管理工作，重在让临床医生有章可循，有法可依，使每个医务人员都成为医保政策的自觉执行者。医院领导班子以及医疗保险处对每次市医保中心下发的文件及医保动态都认真进行学习，在院务会上进行传达，将文件下发到临床科室。并结合医院的实际，制定适合本院的医疗保险管理制度。例如：1、制定了《肾移植术后服用抗排异药管理办法》。加强了对肾移植术后服用抗排异药病人的管理，确保医保基金的合理使用。由于加强了管理，杜绝了不合理支出，医院肾移植术后服抗排异药病人的人均费用由2004年55310元，降到2005年31137元。2、制定了《医保病人手册查对制度》。根据《医保病人手册查对制度》，出入院管理科由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实。对出入院人员将信息登录错误，
造成的病人及医保基金损失的，从责任人奖金中扣除。3、重新修订了《北京大学首钢医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则》。加大了考核力度，增加了内部拒付条款。如发生不符合规定现象，实行内部拒付，费用由责任人或责任科室承担。严把关口确保医保工作质量1、把好出院清单审批关。为了做好出院清单审批工作，医疗保险处严把三关,一是对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，对病程中无记录的坚决不批；二是对每天出院的医保清单逐一审核。对清单中的检查、治疗、用药与医嘱及病程对照审核；三是严把收费关，将合理收费列为审核重点。2005年对临床科室多记吸氧费、心电监护费以及电极片、输液贴等一些不合理收费，院内拒付3.2万元。2、把好新项目准入关。为了保障新开展的项目符合医保规定，医院制定了《北京大学首钢医院开展新业务准入办法》，规定凡在医院新开展的项目，必须经医政处、医保处、物价处确认；对新增加药品，由药剂科将药品说明书报送医疗保险处，确认药品通用名及商品名符合医保目录的方可维护在医保药品目录库中，且医疗保险处对该药的使用进行监控。近年来，在市、区各级领导的支持和帮助下，北京大学首钢医院医疗保险管理工作得到不断的强化和规范。参保人员年门诊就医人次增长了111.85％，年住院人次增长了121.6％。住院医保病人的药费比例由60%下降至44%，人均费用低于北京市三级医院平均水平。那彦群院长表示,做好基本医疗保险管理工作是创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵的重要工作。我们虽然取得了一定的成绩，但仍有很多问题有待我们持续改进。“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物”。我们要以自强不息的精神，继续开拓进取，求真务实，把医疗保险管理工作做的更好。我们要以厚德载物的品格，心系百姓，大医精诚，为
患者提供更优质、更安全、更便捷的医疗服务，为创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵问题做出我们的贡献！(首钢医院)-----------------------------------------------------------------------------------------------------2005年，我院努力完善医疗保险管理制度，狠抓落实，工作取得显著成效。根据上级对医疗保险工作重点要求减轻医保患者个人负担和降低医保病人自费比例，我院加大了管理力度，通过规范自费药品、服务设施、诊疗项目的使用，完善出院病历审核流程，监控药费比例、次均费用，使医疗行为逐步规范，各项制度得到落实，医疗费用增长得到有效控制。面对2006年参保人群不断扩大的新形势，我院将努力提高服务意识，树立良好的医院形象，更好地服务参保患者。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------现行医疗保险制度利弊探析【现行医疗保险制度利弊探析】添加日期：2006-1-15湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近，该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。一、公费医疗药品报销范围不够合理现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》（以下简称《报销范
围》）是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。二、具体操作有诸多不便1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。
3、对特殊病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。4、对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。三、医疗单位工作难度加大医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位(医院)来说，则面临很大的挑战。特别是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。1、经济负担增加。以岳阳市一医院为例，该医院实行医保专门增设一个科室，新增5名工作人员，除新增人员经费外，每月还要增加与医保中心的电脑联网费近2000元，杂项费1000余元。2、工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员掌握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。3、扩大医保就诊网点难度较大。近3万元一台的刷卡机以及每月近千元的电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦1、医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率
和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。仅以岳阳市一医院为例，60%的科室超定额。2、医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。3、医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。五、一些费用收取欠科学1、住院“门槛费”的收取标准过高。岳阳市1999年城镇居民人均年收入为6400元，按此标准计算的住院“门槛费”最高应为640元。而现在该市市级医院住院“门槛费”最高的750元，最低的也要650元。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。2、退休人员和特殊病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费报95%，癌症病人全报。实行新政策后，经济负担增加。如岳阳市水运公司一姓方退休女职工，患糖尿病，有两个孩子下岗，老两口退休工资只有600多元，每月需从生活费中拿出100多元买药治病。六、参保单位对患者支持不够
部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升(据测算，大约增加了25％左右)，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。MKZIAVH3QA
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关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度
建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，
医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保
人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。
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四是强化了医疗管理体系，医改发展更健康、更有序。初步建立了医疗机构分类定点制度，畅通了医保定点进出渠道，对医保定点准入与退出的审批实行“阳光操作”。完善了定点医、药机构年检考核办法把费用指标、行为指标、医疗服务指标和医保政策执行指标等有机结合起来实行综合考核。实行了医疗保险定点医师管理制度，明确了定点医师的医疗服务质量和医保费用管理要求；设立了医疗保险费用预警监测信息系统，严查欺诈、盗用医保基金的行为。强化了医疗机构内部管理，规范医疗行为
三是优化了费用结算体系，医改发展更高效更良好。经过多年的调整和完善，我市创造性地将“就诊人头”指标引入医疗费用结算，建立了平均费用机制和工作量考核机制，加强预算管理，初步形成了一种以“总额预算”为基础，以“就诊人头”为核心，以“就诊人次”、“就诊人头人次比”和“就诊人次住院率”为测量指标的工作量评价机制和平均费用评价机制，实行了“总额预算、弹性决算，部分疾病按病种付费”的复合式医疗费用结算办法，初步实现了对医疗费用的“科学控制”与“合理补偿”。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------2004年度全市医保定点医疗机构综合考核评比结果日前揭晓，首都医科大学宣武医院、解放军第309医院、北京航天总医院、大兴区人民医院等11家医保定点医疗机构荣获一等奖，北京大学首钢医院等152家定点医院分别获得二等奖、三等奖和四等
奖。另外，给予全面完成补充协议中费用考核指标的首都医科大学同仁医院等5家A类医院“特别嘉奖”，给予在医保管理工作中采取行之有效的具体措施和管理办法，提升医保管理水平的北京朝阳医院“医疗保险突出进步奖”。这是市、区、县医疗保险管理部门从日常考核、费用管理、联审互查及综合管理四个方面对全市定点医院进行了综合考核评比后，北京市劳动和社会保障局、市财政局对上述获奖的共168家定点医院进行的表彰和奖励。据市医保中心主任贾方红介绍，市医疗保险管理部门在对定点医疗机构管理上，不断完善分级分类管理办法，经严格考核，去年有5家定点医院进入医保A类医院行列，从而使全市A类医院达到11家，较好地调动了定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，形成了争创A类的良好竞争态势。去年共新认定医疗保险定点医疗机构143家，并加大了对定点医疗机构违规行为的处罚力度，对10家违反医疗保险规定的定点医疗机构分别给予取消定点医疗机构资格、终止服务协议、黄牌警示、全市通报批评等处理。2004年各定点医疗机构医疗保险费用意识进一步增强，全年医疗保险参保人员住院次均费用增长率为6.64%，比2003年下降了10个百分点，是医疗保险改革四年来的最低水平。全市医疗保险参保人员自费比例为7.33%，实现了年初将自费比例控制在8%以内的目标，进一步减轻了参保人员的负担。市劳动和社会保障局副局长王德修在2004年全市医疗保险工作总结会上指出，今年市医疗保险管理部门还将继续强化医疗保险费用管理，加快多元化付费方式改革，进一步简化审核结算流程。根据劳动保障部的要求，今年还要出台新的北京市医疗保险药品目录和社区药品报销范围，切实减轻参保人员的医疗费用负担。继续创新管理理念，努力构建动态管理的长效
机制，认真总结定点医疗机构分级分类管理办法，优化、细化各项考核指标，强化能进能出、动态管理的机制，形成A类定点医疗机构有压力，B类定点医疗机构有动力，争创A类的良好竞争态势，全面提升定点医疗机构医疗保险管理水平，为参保人员提供优质的服务。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------关于2005年度苏州市区定点医院考核情况的通报苏劳社医[2006]7号各定点医院：为全面了解医疗保险定点医院的工作情况，规范医疗、配药服务行为，维护参保职工的权益，2006年1月6日至2006年1月24日，市劳动和社会保障局会同市卫生局、食品药品监督管理局、物价局、监察局、市委老干部局等部门组成年度考核检查组，依据《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》，对市区定点医院进行了2005年度医疗保险工作考核检查。现将考核检查情况通报如下：一、年度考核基本情况2005年度应检查考核的定点医院为37家，其中苏州市立医院北区因连续两年被评为医疗保险先进定点单位，日常医疗保险管理规范，予以年度免检，实际考核36家。本年度考核采取日常检查与年终检查相结合，重点对医院的医疗保险管理制度建设、医疗服务行为、医疗收费情况、参保人员满意度情况
和药品自费率、住院药品占比、医保药品备药率等指标进行了综合检查和考核。2005年度市区参保人员共发生医疗费用105598万，门诊就诊总人次为566万，其中在医院门诊就诊人次为177万，占门诊人次的31.3%；住院总人数为41733人，医院门诊人次住院率2.4%、参保人员住院率为6.49%,比上年增长2%,住院药品占比为50.4%，比上年下降1%；医保药品备药率达到85%以上；参保人员就医自费率为9.7%，比上年下降3%。各定点医院的工作主要有以下几方面特点：（一）加强政策宣传，形成积极的宣传氛围医疗保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，随着医疗保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各医院采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。（二）完善管理网络，建立长效管理机制建立完善医保管理制度是医保管理的重要保障。大部分医院都结合本院工作特点。针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。苏州市立医院在管办分离后，及时调整充实了医保领导小组及医保办成员，强化内部专业化管理。医保办积极与医院物价、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。（三）主动加强管理，提高医疗服务质量各定点医院将解决“看病难、看病贵”的问题，作为规范医疗服务行为的重点。苏州市立医院北区在连续两年被评为医保先进定点单位的基础上将规范医疗服务行为作为管理的重点，
医保工作常抓不懈，得到了广大参保职工的好评。苏州大学附属第一医院从合理用药着手，发挥医保网络实时监控的优势，每日对用药量排在前10名的药品和前10名的医生进行公示，对开具大处方的医师进行公开处罚，对不合理用药予以及时纠正，对有促销等违规行为的药品，一经发现停止采购。严格的管理，使药品比例比去年同期下降3.36%；药品自费率比去年同期下降6.97%。（四）规范医疗收费，减轻患者费用负担在《江苏省医疗医疗服务价格》公布以后，大部分医院都组织相关人员进行医疗收费培训，对本院的医疗收费项目和特殊医用材料进行认真的疏理。市立医院本部强化医疗收费的标准化管理，针对各科医疗工作的特点，制定了《医用耗材管理制度》，对耗材实行分类管理，明确了各科室可收费的耗材范围，实现了医保办对各科室收费的网上监控，有效的阻止了乱收费现象，控制了医疗费用的增长，减轻了参保人员的负担。二、存在主要问题（一）个别医院对医保工作不够重视。检查中发现个别医院由于收治的参保人员不多，对医保工作不重视，医保管理制度不落实，缺乏对工作人员的医保政策培训，工作人员对医保政策知之甚少，医保定点医院名不符实。（二）超范围使用医保药品，用药安全堪忧。一些与市级医院合作的二类以下医院，超范围使用医保药品，价格昂贵的限制药品使用不规范。住院药品占比达到65%以上，住院药品自费达到20%以上，药品自费率及人均医疗费用的增长速度大大高于同类医疗机构。有的医院医保办对昂贵药品的使用和高值特殊医用材料的使用缺乏监管，出现多例患者住院几天，无其它任何用药及治疗记录，出院当天配“日达仙16mg×18支”出院使用的现象；有的民营医院药品索证不全，对药物不良反应缺乏记录与管理，存在用药安全隐患。（三）医疗行为不规范，造成医保基金的浪费
有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，参保人员对此投诉较多。年终抽查参保职工门诊病历650份，其中医师诊查后未记录门诊病历的有363人，小病大治及大处方现象在个别医院还时有发生，个别医院大型设备的检查和生化检验项目的使用不够规范，有的医院所有住院病人血型测定均采用卡氏法，未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度消费造成了医保基金的流失。（四）未严格执行省医疗收费项目价格个别医院物价管理及收费人员未认真学习《省医疗收费项目价格》，医疗收费存在随意性，对部分明确收费标准的项目，仍存在分解收费，超标准收费和自立收费项目的情况，如输液病人另收材料费、手术病人收取麻醉中监测费后同时收取单项监测费用、手术病人另收换药费。三、考核处理意见（一）对下列定点医院予以通报表彰和奖励：苏州市立医院北区、苏州市立医院本部、苏州大学附属第一医院、苏州平江医院、苏州口腔医院、苏州老年病医院、苏州瑞兴医院、苏州高新区枫桥医院、苏州高新区安康医院。（二）以下定点医院年度考核得分低于80分，予以暂停收治住院参保病人，限期整改，如整改后验收不合格，将予以暂停定点资格：苏州沧浪医院、苏州同济医院、苏州相城医院。坚持以人为本，进一步完善社会医疗保险制度，规范医疗保险定点服务，减轻参保人员负担，保证医疗保险基金的安全运行，是医疗保险工作的重要内容，希望各定点医院“以病人为中心”，加强医疗保险管理，建立便捷、优质、规范的医疗服务模式，通过有序竞争，促进定点医院的健康发展。
绝大多数单位能严格执行医保政策和物价管理规定，合理诊疗，规范收费，特别在处方管理上逐渐趋向规范，基本能做到合理开方用药，审方验方手续齐全，超量处方已比较少见。不少单位从规范收费入手，自觉纠正违规现象，在费用控制上下功夫。瑞兴手外科医院制定费用考核的有关规定，层层明确责任，每月检查落实。枫桥医院正视日常稽查中发现的问题，采取针对性措施，使各方面的工作做得更好。平江医院加强费用监控，每月汇总“医保病人费用情况”，并与科室月综合考核挂起钩来。市立医院总部重视“药品库”、“费用库”管理，防止因信息处理差错造成收费的不规范。市立医院北区近几年来高度重视费用管理，顶住压力，不怕非议，统一全院干部员工的思想，处理好医院既得利益与社会效益的关系，采取了许多扎实有力的措施，从而使医保管理指标完成出色，多项指标名列市区各定点医院的前茅。、
医疗保险-医保患者门诊就诊须知1.医保患者门诊就医时，应出示医疗保险手册，医师使用"医疗保险专用处方"，实行双处方、双划价。2.根据病情治疗、用药，开药量执行急诊不超过三日药量、慢性病不超过七日、行动不便者两周；退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，对病情稳定需长期服用的同一类药物，药量不超过一个月3.每张处方西药不超过6种、中药不超过3种。4.因病情需要转诊转院治疗时，须由副主任医师以上人员填写"北京市医疗保险转诊单"，到医疗保险办公室审核
盖章。5.患以下三种特殊疾病：恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植后服用抗排异药以及血液透析特殊治疗时，需由定点医院出疾病诊断证明"，并填写"北京市医疗保险特殊病种申报审批单"，报市、区、县医保中心审批备案。费用视同住院由统筹基金支付，并在指定窗口交费。6.使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时，单项检查、治疗费用在200元以上的需个人负担8%；单项费用超过500元（含）的贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）个人负担50%。7.凡医保报销范围内药品中注明"需个人部分负担"的药品，个人负担10%。个别药品个人负担50%。8.使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人负担。9.急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用，按住院比例报销。10.在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。北京大学首钢医院医疗保险办公室
篇九：医保管理办法对照材料
序号
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项目内容医保管理工作制度职责医保办工作制度基本医疗保险管理规定基本医疗保险就医管理规定计算机系统管理员职责门诊刷卡工作人员职责门诊特殊病管理制度病历管理制度处方管理制度医保特殊病门诊就医管理规定医保病人身份核对制度医疗保险结算制度医保管理联席工作制度医疗保险病历、处方审核制度医疗保险政策宣传及培训制度医疗保险奖惩标准住院患者医疗保险管理制度医保领款人签字制度医保病人就诊流程医保卫生材料审批管理制度财务管理制度
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医保管理工作制度职责
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时)内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认，否则,由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理.
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因.
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80％、中成药必须达到60%.（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现
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住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊
疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重
视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一
次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合.由于乱收费、
多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检
查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习.
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台,按要求及时下载和修
改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款.
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅.6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质.积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务.5、规范医疗行为，确保医疗安全,保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
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1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符.
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假.正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据,及时结回统筹基金应支付的住院费用,做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全.
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则.
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决,并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护,定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理,并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护.4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理,由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对。
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6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行.
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等,对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历.2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚.5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）:1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构.2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明.（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
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(3）申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料.
(5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理.
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历.封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件.
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发.２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺,其用量不得超过规定的常用量.６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查,麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量.5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替.2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
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医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定,审核无误后办理出院。2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保(IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时,出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算.2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡,把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算.（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局.因特殊原因,未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实.其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算.3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏,定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
住院患者医疗保险管理制度
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一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。2、患者住院期间，其《基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时,需补足押金,否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。3、制定收缴押金数额的依据:三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份.3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者,在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足,押金按照100％收取，不能出现欠费现象.4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴,当出现患者欠费情况后，应立即采取措施,通知病人交费,如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收.5出院结算时,必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算.四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后,因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整,不许非有效法人代签。自费内容如下：1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10%的费用。3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额.
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。
2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据
前往医保办公室进行核算后领取；
3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后,由本人签字领取，并填写身份证号和
联系电话；
4、患者本人因故不能签字,可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号
和联系电话；
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5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.
医保病人就诊流程
(门诊)(一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；(二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗,开具处方；(四）、收款室划价，刷卡;（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。
（住院)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证)前往定点医疗机构；（二)、医生查验证件；（三）、医生诊疗,符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；(六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
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二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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篇十：医保管理办法对照材料
医院医保的管理制度（精选16篇）
医院医保的管理制度（精选16篇）在日新月异的现代社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。一般制度是怎么制定的呢？下面是小编整理的医院医保的管理制度，欢迎大家分享。医院医保的管理制度篇1一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。医院医保的管理制度篇21、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要
及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库
资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进
行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保
管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保的管理制度篇31、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所
患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回
统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医院医保的管理制度篇41、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各
项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提
供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的
各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规
范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医院医保的管理制度篇5（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式
结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社
会局与定点医院机构结算。3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资
料应按时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文
明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。医院医保的管理制度篇6
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。医院医保的管理制度篇7
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、
合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病
人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的
医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。三、费用结算管理1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，
应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人
员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。医院医保的管理制度篇8
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。医院医保的管理制度篇9受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：一、学生基本医疗保障适用对象、范围：1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。二、校医院就诊规定：1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），
奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医
院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的'可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。
三、转诊：1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。四、住院：1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。五、门诊大病1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。4、审核时间、地点：徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。5、报销取款时间、地点：周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。八、医疗保障管理：1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3、本管理实施细则自20**年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。医院医保的管理制度篇101、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。医院医保的管理制度篇111、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是
医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。医院医保的管理制度篇12
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。医院医保的管理制度篇13参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续
齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。医院医保的管理制度篇14
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。医院医保的管理制度篇151、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查提供相应处方。5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。医院医保的管理制度篇161、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
篇十一：医保管理办法对照材料
P> Word格式序号
21
总则
3-72
医保管理制度
8-93
医保办工作制度、职责
10-114
基本医疗保险管理规定
125
基本医疗保险就医管理规定
136
计算机系统管理员职责
147
门诊刷卡工作人员职责
15-188
病历管理制度
199
处方管理制度
2010
门诊特殊病管理制度
2111
医保特殊病门诊就医管理规定
2212
医保病人身份核对制度
23-2513
医保联席工作制度
2614
医疗保险病历、处方审核制度
27-2815
医疗保险结算制度
2916
医疗保险政策宣传及培训制度
30-3117
医保病人就诊流程
3218
医保卫生材料审批管理制度
19
财务管理制度
20
医保工件定期总结分析制度
21
医何信息反馈制度
项目内容
1
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页码
333435-36
Word格式
总
则
根据昭通市人力资源和社会保障局文件：
昭人社通[2017]110
昭人社通[2017]11
号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服
务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、
股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院
各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七
年七月一日起遵照执行。
号、
2
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Word格式
医保管理制度
根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通
[2017]110
号
及昭人社通[2017]11
号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保
险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份
。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或
医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份
不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、
证上的身份进行开药、
诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（
提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。
24小时）内
三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、
3
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Word格式
诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，
并与患者签订《自
费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者自费费用。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行
。每张处方不得超
过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。
否则，
所产生的相关费用由当事者承担。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住
院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、例处罚100.00元。
地点和原因。违者，每
七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益
。医院
医保目录内药品备药率西药必须达到
80%、中成药必须达到
60%。（控
制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全
4
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院药占比（中药饮片除外）控制在
50%以内（含50%），检查占比控制
在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准
。严禁分解门诊处方开
药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人
作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
如发现住院医嘱中只有药物
医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、
诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额
2倍扣款；住院患者平
均住院天数不得少余
4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计
算），每少0.5天处罚500.00元。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
各由于乱收费、
多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查
5
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，提高
Word格式
公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档案，对查处情况每月汇总并记录存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。
十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件
，要妥善维护，确保
畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传
下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。
十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理
员触碰医院系统数据库；违者每次处罚
200.00元。
十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚
200.0元。
十四、严格执行《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议
书》要求，对违反要求者，每次处
200.00元扣款。
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十五、门诊管理。
控制全院门诊月平均处方值不得超过
45.00
元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过
45.00元者，处超过总
金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过
20%（按处方医生个人
处方总数计算，每超
1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数
不得超过2张（每超一张处
200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方
值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）
；
严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。
十六、住院费用控制。
住院患者日均费用控制在
320.00元以内，
住院患者次均费用控制在
2250.00元以内，超过部分全部由住院医生
按比例分担，按季度计算。
7
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医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、
劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各
项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，供优质高效的服务。
努力为广大参保患者提
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》
规
范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，
月终按照上传总额结回费用。
8
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医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，规章制度。
建立健全医保工作的
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，软件和系统的正常运行。
保证计算机硬件、
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基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
病与症相符，所
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，并及时通知医保办。
应扣留卡、证，
3、应进行非医保支付病种的识别，
发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、
自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证
就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定知情同意书的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
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6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
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基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，
接诊医生要询问是不是参保病人，
参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他
人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。
如果是
2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，的使用老药、常用药和甲类药。
尽可能最大限度
3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
坚决杜绝
4、对处方用药有怀疑的病人，
请他在医疗保险用药范围的明细表
中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用
药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，避免医保病人个人承担的费用增加。
要征的医保病人的统一，
以
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计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，院医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
熟练掌握全
2、负责医保系统软件的日常维护，资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
定期对主机系统资源和数据库
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，管理中心统一进行控制。
及时作上传处理，
由医保
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
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门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）
1
、认真核实医保病人的
IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、
药品目录、医疗项目、费用金额等，
对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。常运行，规范、正确的进行计算机操作。
保证系统正
5、当日工作完成后，
应及时汇总医保与非医保收费金额，
收费及时交出纳。
并将
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病历管理制度
一、病员住院期间，
其住院病历由所在病区负责整理、
统一保管。
病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于
24小时内归入住院病
历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于
30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，
其
它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。15
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2、本院正式医务人员
（含有处方权的研究生）
一次借阅不得超过
20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超
过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过
5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，经济和行政处罚。
确保病案的完整。
丢失病案者将视情给予
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，后方能办理离院手续。
归还全部所借病案
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
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2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，份证明及代理关系的法定证明材料
应当提供病员及其代理人的有效身
（3）申请人为死亡病员近亲属的，
应当提供病员死亡证明及其近
亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，
应当提供病员死亡证明、
近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代
理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，
应当提供保险合同复印件，
有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员
承办人员的
死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
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4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：
住院病历的入院
记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
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处方管理制度１、凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发。
２、手工处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。
３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。
４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。
５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。
６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。8、一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
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门诊特殊病管理制度
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照云南省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，
透析室先检查特殊病审批手续是否齐
全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次
470元计收统
筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
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医保特殊病门诊就医管理规定1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。在30天以内的药物剂量。
处方量严格控制
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
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医保病人身份核对制度1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的件附在病历中。
IC卡及身份证明文件的复印
3、被保险人出院后其中归档。
IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
IC卡及
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医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者病历归档，便于管理和查找。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。
并在病历档案上编号，
2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，
不得出现作假
情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
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（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
500元需到医保办审核，盖章
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
合理检查、合理
（5）做好单病种诊断治疗、查工作。
病历书写、费用限制等管理工作与检
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6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、
维修工作，保证医疗保险工作的顺利实
施。
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医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、核无误后办理出院。
主治医师按医保管理规定，
审
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，险处罚标准进行处罚。
违纪者按院内医疗保
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
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医疗保险结算制度（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用
IC卡或现金支付方式结算。由被保
险人每次到门诊就医时，
出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接
支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，
收费员应核对被保险人的特定病种
医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，
根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的
身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
IC卡及相关
2、被保险人出院时，
通过医保结算系统，
将相关的结算数据上传
至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应
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自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、料应按时送报社会保险经办机构审核。
收费明细资料和有关的住院资
4、在被保险人办理住院登记及结算时，
有任何疑问，收费员应文
明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
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医疗保险政策宣传及培训制度1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：
每年进行2次全院性质医保专题解
答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内
容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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医保病人就诊流程(门诊)
（一）、病人持有效证件（医疗证、诊；
IC卡）前往定点医疗机构门
（二）、医生查验证件；
（三）、医生诊疗，开具处方；
（四）、收费室划价，刷卡或减免；
（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；
（六）、发药，病人遵医嘱。
（一）、病人持有效证件（医疗证、往定点医疗机构；
(住院)IC卡、身份证或户口簿）前
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（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
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医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、
批同意(已经批准的除外
)。
2、审批流程：
分管领导审
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等
，表中材料名称、
项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
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财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。33
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医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平
,及时了解我院医保服务质量、
预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，特制定本制度。
一、医院医保办于每季度结束前，对本季度医保工作进行详细总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后采取的措施，指出下季度医保工作重点。
二、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，研究部署下一季度工作重点。
三、医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总、分析，并与上季度进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
四、医保小组组长报告本季度医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，传达医保中心的会议、文件精神。
五、医保办做好记录和监督、考核工作。
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医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，
以便医院及时掌握情况，采
取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息
反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息：
①医保各项量化指标、
超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。
5、医保中心的各种联系、沟通。
数据、药占比、
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保35
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参保者意见的登记、处理。五、医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医
保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
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篇十二：医保管理办法对照材料
P> 医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
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六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
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门诊特殊病管理制度
参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。3、结算人员工作制度
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（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查提供相应处方。5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
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3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医疗保险奖惩标准
违纪处罚标准：1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。2、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院带药不得超过两周量。由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。3、开药原则：1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。4、大额处方管理：不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。5、处方书写:l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量x总量／每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。
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6、门诊病历;l）患者看病必须建门诊病历。2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发工资20元。7、贵重药品使用原则:单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准:9、自费药或部分自付药使用原则:凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。10、大型检查：1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50元。医疗保险奖惩标准：12、病历费用检查1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。3、制定收缴押金数额的依据：三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治
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疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.
医保病人就诊流程
(门诊)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。(住院)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
医保卫生材料审批管理制度
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1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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篇十三：医保管理办法对照材料
P> 医保工作医保工作管理规定一．根据国家城镇职工基本医疗保险（简称医保）有关规定和我院市医保中心协议，结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定.二．医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。三。IC卡管理：挂号处挂号，门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡，发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作，并及时通知医保科。四．出入院管理：严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。五．综合管理：不定期组织医护人员学习医保有关政策规定；配合检查并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。六．门诊治疗管理：门诊处方坚持"急三慢七，最长不超过2—4周量"的原则；严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。七。住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗，合理收费：全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10％比例.八．特殊病种管理，严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由，已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整（包括检查报告单）.应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性。十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日内向医务部报告。十一。医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准。院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室，各科室负责传达到每个医务人员。
十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用，由经管治疗组医师承担.
十三。本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台，医保科将适时予以公布，并制定相应的措施。
职工就诊管理办法一．为进一步完善我院职工医疗保险制度，切实做好医院职工医疗保险改革工作，保障职工的合理医疗需求，根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险（简称医保）的文件精神,结合医院工作实际，制定本管理办法二．我院所有正式职工（含退休人员）从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休，5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇，普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险。我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外，三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知（一）本院职工要自觉学习和遵守医保制度，加强法律意识，防范各种骗保行为，不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用，将追究当事人责任。（二）门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量，慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药，非离休二级保健对象。离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元，特殊病种不超过200元.（三）参保职工就诊使用医保目录：非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录，目录外的药品及诊疗项目按自费处理。（四）参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5。12退休干部，到外地就医，须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》，按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.（五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法一。根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件（泉劳医[2000]210乙类根据号）规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定.实际情况由我市自行制定。
（一）甲类1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析；3．结核病规范治疗；4．器官移植抗排异反应治疗；5．精神分裂症治疗；6．危重病的抢救;（二）乙类7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；9．再生障碍性贫血;10。慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）；11。系统性红斑儿狼疮.二、门诊特殊病种的审批办法(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含二级）定点并由医院出具诊断证明机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。（二）凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批：1。(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份：2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡；5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三）批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。（四）自医保经办机构审批确认之日起，有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。三，门诊特殊病种人费用结算（一）参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件），所
发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院，个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法，均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付，再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本.
（二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付.
四．就医管理(一）门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等，按各病种管理办执行。(二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医，经治医师应详细记录诊治情况及开具药方.（三）享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五，关于门诊特殊病种执行规定（一)严格按照”医保"门诊特殊病种诊治范围诊治★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围：(1）肿瘤化疗；(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗；（3)化疗后局部或全身反应的对症处理;（4）化疗中必需的检查。2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:（1）肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗；(3)放疗中必需的检查。3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:（1)放射源种类：放射性同位素；X线治疗机和各类加速器;（2)照射方式：外照射;近距离照射；内用同位素治疗。★结核病门诊规范治疗管理办法1，门诊结核病诊治范围的项目：（1）抗结核病的药物治疗；（2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查；（3）常规的保肝治疗；
（4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗，如胃肠道反应等。★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围：(1)抗排斥的药物治疗：如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等;(2）药物治疗期间的检查：肝、肾功能，血、尿常规。B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；（3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。★高血压病门诊治疗管理办法1．高血压病诊疗范围:降压药物治疗用药范围,利尿剂；a受体R1滞剂：B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂;血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常，肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。3。高血压病门诊检查范围：血常规、尿常规：血脂;血糖：肾功能，血肌，电解质：血尿酸；眼底检查与心电图。
（必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测：B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围:可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类，a糖苷酶抑制剂）：胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症：如眼、肾、神经系统损害的诊疗3．糖尿病门诊诊疗项目：血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素。(必要时做心电图：胸部Ⅹ线:血脂：肾功能；尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查）★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围：雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。2．对再生障碍性贫血并发症：如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目：
（1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞;(2）肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；（3)肝脾B超、心电图、X线胸片;（4)骨髓象检查、骨髓活组织检查；★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超;(3)必要时做血气分析、动态心电图；2。门诊治疗用药：强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂，B受体阻滞剂，血管紧张素11受体拮抗剂）、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗：如并发感染、心律失常，水电解质紊乱等。★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1）血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；（2）肾功能、心电图、胸片（3)血清蛋白；（4）免疫球蛋白；（5）抗核抗体试验（ANA)；（6）抗双链DNA抗体（抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；（8）狼疮细胞检查;(9）皮肤活检；2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗；非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。3．多脏器功能损害的各种治疗★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法
1．急性重症尿毒症透析指征：临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24—48小时，不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。
（1）血尿毒氮>28。56mmol/L，或血尿毒每天上升9mmol/L；(2)血肌酐〉530.4mmol/L；(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者;（4）代谢性酸中毒(HC03（s10mimol/L)；（5)尿毒症症状：如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等；（6）有液体潴留或早期充血性心衰表现；在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力〈=215mmol/L；清血肌酐〉=884mmol钾>=mrnol/L；Ho=7。25mino1/L:血尿素氮〉54mmol/L:/L:急性肺水肿.2,慢性重症尿毒症透析指征：具备下列（1）（2)（3）中两项以上，其中(1）项中需有三项以上：临床症状:a。少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C。恶心、呕吐;d.肾性贫血；e。重症高血压;f。水潴留(浮肿、心包积水等）（2）化验室检查:血肌酐700mmol/L：肌酐清除率〈10ml/L:（3）活动能力：日常工作有困难。3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序：凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师（含副主任医师）作出，医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目：血液浄化：包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过（包括系列连续性肾脏替代治疗)；重症尿毒症并发症的治疗：如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出；进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定（急性疾病3天量，慢性疾病7量，最长不超过2—4周量.）三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整，使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明”特殊病种"字样。
四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方.五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣，造成医院经济损失的，按医院规定执行。医保就医指南就诊程序一、挂号：1。参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号，同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费，领取挂号单后前往相应科室就诊.2。诊病人先就医，再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。3。家属代行动不便的慢性病病人开药，应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。二、划价收费：参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算，门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准三、结算：（一）门诊医疗费用（除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐；如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付，结算后，收费处开给收据.（二）住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员，持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》，便可住院，费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分1。个人负担部分由参保人员直接与医院结算，如果个人帐户上有资金，则直接刷卡记帐，如果个人帐卡上资金不足时,其差額部分用现金支付。,结算后，收费处开给收据。2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用（即：统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分）扣除个人负担部,具体规定如下:①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限额为20000元；缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元。③一年内进入统筹基金支付范围的费用，个人也要负担一部分，具体比例如下：
四.门诊特殊病种:（一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗；(2）重症尿毒症透析；(3)结核病规范治疗;（4)器官移植抗排异反应治疗;（5）精神分裂症治疗；（6）危重病的抢救（7）高血压病Ⅱ、Ⅲ期（8）糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血(10）慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级）（11）系统性红斑狼疮(一）特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单,报医保中心审批。（二）门诊特殊病种就医：持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。(四)特殊病种费用结算：属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，视同住院医疗费用，一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算.门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。
篇十四：医保管理办法对照材料
P> 三严格执行黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录不能超医疗保险限定支付范围用药诊疗对提供自费药品诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意并在病历中签字确认否则由此造成病人投诉等由相关责任人负责自行处理______________________________________________________________________________________________________________
序号
项目内容
１医保管理工作制度职责
２医保办工作制度
３基本医疗保险管理规定
４基本医疗保险就医管理规定
５计算机系统管理员职责
６门诊刷卡工作人员职责
７门诊特殊病管理制度
８病历管理制度
９处方管理制度
10医保特殊病门诊就医管理规定
11医保病人身份核对制度
12医疗保险结算制度
13医保管理联席工作制度
14医疗保险病历、处方审核制度
15医疗保险政策宣传及培训制度
16医疗保险奖惩标准
17住院患者医疗保险管理制度18医保领款人签字制度
19医保病人就诊流程
20医保卫生材料审批管理制度
21财务管理制度
页码
精品资料
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医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
精品资料
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医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
精品资料
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4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
精品资料
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3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分）
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
精品资料
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1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
处方管理制度
１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。
门诊特殊病管理制度
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参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。
1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。
2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。
3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。
医保特殊病门诊就医管理规定
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按规定疾病。3、特殊病人必须到指定科室就诊。4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。
精品资料
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（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。2、门诊部工作制度（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。4、药械科工作制度（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。（4）为检查提供相应处方。5、医务科工作制度（l）负责医疗保险患者的医疗质量。（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。6、计算机室工作制度（l）负责医疗保险网络的维护工作。（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
精品资料
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4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
医疗保险结算制度
（一）门诊的费用结算1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。（二）住院的费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。2、培训制度（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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医疗保险奖惩标准
违纪处罚标准：1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20元。2、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院带药不得超过两周量。由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50元。3、开药原则：1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。4、大额处方管理：不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。5、处方书写:l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量x总量／每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资10元。6、门诊病历;l）患者看病必须建门诊病历。2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐；②无如实记载每次每项扣发工资20元。7、贵重药品使用原则:单价超（含）100元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准:9、自费药或部分自付药使用原则:凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50元。10、大型检查：1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50元。
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医疗保险奖惩标准：12、病历费用检查1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。二、医疗保险住院押金管理规定1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。3、制定收缴押金数额的依据：三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。四、医疗保险自费协议管理规定医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
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1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.
医保病人就诊流程
(门诊)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；
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（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。
(住院)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。2、审批流程：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
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4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办的各项任务。六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
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阆中****x医院
医院医疗保险管理制度
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医院医保科二〇一三年十二月
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篇十五：医保管理办法对照材料
P> 基本医疗保障管理制度和相关保障措施1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，____干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病____天，慢性病____天，需长期服药的慢性病____天，同类药品不超过____种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在____元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担
13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等
14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。
基本医疗保障管理制度和相关保障措施（二）
一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，____干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病____天，慢性病____天，需长期服药的慢性病____天，同类药品不超过____种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，
8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在____元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担
13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。二、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。1、医疗服务收费公示(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。(3)医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。(4)药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。2、医疗服务收费查询(1)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。(2)为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
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