医院四个合格对照检查材料（13篇）

医院四个合格对照检查材料（13篇）医院四个合格对照检查材料　　医院感染管理质量评价标准（试行)　　评价标准及内容　　分值　　评价方法及评分标准　　总　　分　　150　　一、组织管理　　10　　1下面是小编为大家整理的医院四个合格对照检查材料（13篇）,供大家参考。

篇一：医院四个合格对照检查材料

　　医院感染管理质量评价标准（试行)

　　评价标准及内容

　　分值

　　评价方法及评分标准

　　总

　　分

　　150

　　一、组织管理

　　10

　　1、根据卫生部《医院感染管理规范》(下简称“规范”）建立3查文件及资料.组织机构不健全

　　健全医院感染管理三级组织。

　　3不得分;300张以上床位医院不

　　（1)成立医院感染委员会,在院长和业务院长的直接领导下2设置独立医院感染管理科不得

　　开展工作.

　　2分；科室无医院感染管理小组

　　(2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张

　　扣1分。

　　床位以下医院应配备医院感染专职人员.

　　查资料及现场调查。专职人员

　　（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。

　　数不达标扣2分;人员配备不合

　　2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上

　　理扣1分；基层医疗机构无固

　　不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张

　　定兼职人员不得分。

　　床位不得少于2人;300张床位以下不得少于1人；基层医疗

　　查资料、记录。缺1项扣0。5

　　机构必须有兼职人员负责。

　　分。

　　3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总

　　查资料及记录。无资料及记录

　　结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。

　　扣1分。

　　4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。

　　二、制度建设

　　5

　　评价标准及内容

　　分值

　　评价方法及评分标准

　　扣分理由扣分理由

　　得分得分

　　医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消5毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。

　　三、培训与考试

　　18

　　1、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。

　　2

　　2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感2

　　染

　　2

　　管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于6

　　15

　　6

　　学时;三级以上医院专职人员每年必须接受一次国家级的

　　“医院感染管理”继续教育.

　　3、新上岗的职工医院感染基本知识培训时间不得少于3学时；

　　全院医务人员参加医院感染继续教育培训时间不得少于6

　　学时。

　　4、医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓程度达

　　80%以上。

　　5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手

　　卫生规范。

　　评价标准及内容

　　分值

　　四、医院感染监测

　　25

　　查资料.缺一项扣0。5分。

　　查资料。无培训计划扣1分;无专项经费扣1分。查培训证及学分证.未参加培训扣1分;继续教育学时不达标扣1分。查资料、查记录。无培训资料扣1分，无培训记录扣1分。现场考试.抽医、护、技各1人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不合格扣1分.现场考试.抽医、护、技各2人考操作，1人不合格扣1分.

　　评价方法及评分标准

　　扣分理由

　　得分

　　1、医院感染病例监测(1）医院感染病例监测。（2）医院感染发病率：一级医院＜7%；二级医院＜8％；三

　　级医院＜10%（3)开展医院感染漏报率调查,调查样本量不少于监测病人

　　数的10%，漏报率＜20%（4)每月对监测资料进行汇总分析,每季度对监测资料进行

　　评估，每年进行总结。（5）及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查

　　与控制措施。2、医院感染目标性监测或专题研究

　　医院每年开展1～2项目标性监测或医院感染专题研究.3、环境卫生学监测

　　按《规范》要求，对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测。4、消毒灭菌效果监测（1）压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺

　　监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测;预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D试验。

　　评价标准及内容

　　8122214473

　　分值

　　查监测资料。未开展不得分；未开展不得分；示开展不得分;缺一项扣1分;未做到扣1分。查监测资料或研究资料。无资料不得分。查监测资料.随机抽查四个科室，缺1项扣2分，缺1次缺1分。查资料。缺一项监测扣1分；缺生物监测不得分.

　　评价方法及评分标准

　　(2)无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌剂浓度每周监测12查资料。未监测不得分。

　　扣分理由

　　得分

　　次。

　　2查资料。未监测不得分。

　　（3）消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测1次，氯、溴2查资料。不规范扣1分；不达

　　消素剂毒浓度每日监测1次。

　　标不得分。

　　5、灭菌合格率100％

　　五、加强对重点部门的医院感染管理

　　55

　　包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿每一重现场考核.评价标准见附件。

　　病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验科、点部门

　　消毒供应室等11个重点部门。

　　分值为

　　5分

　　六、消毒药械及一次性使用医疗用品管理

　　5

　　1、医院感染管理科对消毒药械及一次性使用无医疗用品的购3查采购部门资料。1件物品不符

　　入、储存和使用进行监督、检查和指导.

　　1合规范扣1分.

　　2、一次性使用无菌医疗用品库存符合国家规定.

　　1现场抽查库存物品.一件物品

　　3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用无菌医疗用品

　　不符合规范扣1分。

　　的使用。

　　现场考核。1人不能准确掌握扣

　　1分。

　　七、抗感染药物管理。评价标准及内容

　　10分值

　　评价方法及评分标准

　　扣分理由

　　1、医院应建立抗感染应用的管理制度和合理使用原则。

　　2查资料。无管理制度扣1分，

　　得分

　　感染管理科必须参与抗感染药物应用的管理、监督，医院2

　　应制定抗感染药物合理使用原则。

　　4

　　2、有合理使用抗感染药物的专家组,并负责全院的咨询、指1

　　导。

　　1

　　3、临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高病原学的

　　送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗感染

　　药物。

　　4、检验科定期向临床公布常见致病菌、药敏试验及细菌耐药

　　性监测结果，为合理使用抗感染药物提供依据。

　　5、药剂科负责定期向临床医护人员提供抗感染药物使用的相

　　关信息。

　　八、医疗废物管理

　　18

　　1、医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物的人员应进2

　　行专门培训。

　　3

　　2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送。

　　2

　　3、包装物与容器符合国家规定，外标识明确。

　　评价标准及内容

　　分值

　　4、医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全.

　　2

　　5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时2

　　无使用原则扣1分.查医院文件.无组织扣2分。有组织未开展工作扣1分。现场调查及抽查病历。医院感染病人病原学送检率＞50%,每下降10%扣1分；抽查临床科室病历15~20份，1份病历不合格扣0。2分。查资料.检验科无记录扣1分。查资料。药剂科无记录扣1分、

　　查资料,查记录.无制度扣1分，

　　无培训记录扣1分。

　　现场查看，不能分类处理不得

　　分。

　　现场查看。不符合规定不得分。

　　评价方法及评分标准

　　扣分理由

　　查资料。登记内容不完善扣1

　　分，登记资料不齐全扣1分。

　　间不得超过48小时.

　　2

　　现场查看，查阅资料.一项不符

　　6、微生物培养物不能直接倒入下水道中，丢弃前必须高压蒸2

　　合要求扣1分。

　　汽或焚烧。

　　3

　　现场查看。未做到不得分。

　　7、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要

　　现场查看及查记录。焚烧炉及

　　求的焚烧炉，废气排放符合国家标准。

　　废气排放不符合要求不得分。

　　8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国

　　查资料，查记录。无制度扣1

　　家《污水排放标准》。

　　分;设施不合要求扣1分；无监

　　测记录扣1分。

　　九、医务人员职业暴露防护

　　4

　　1、医院有职业暴露染后的紧急预案（或措施）及登记报告制1

　　查资料.无预案扣0.5分;无登记

　　度。

　　1

　　报告制度扣0。5分。

　　2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培1

　　查资料。无培训记录扣1分。

　　训。

　　1

　　现场查看。无防护用品扣0.5

　　3、医院配备职业暴露所必须的防护用品,医务人员能正确、合

　　分；不能正确使用扣0.5分。

　　理、有效地使用。

　　查资料。无专项经费扣1分.

　　4、医院有职业暴露防护的专项经费。

　　说明：

　　一、《医院感染管理质量评价标准(试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门

　　医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护)，考评总分为150

　　分，120分为合格。

　　二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件.

　　三、《医院感染管理质量评价标准（试行)》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。

篇二：医院四个合格对照检查材料

　　综合医院督导检查标准

　　一、医院管理

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分扣分得

　　值原因分

　　一、认真贯彻执行国家医疗卫生管理法律、法规和各项规章制度。

　　1、询问医院领导成员医院管理相关法律、法规和规章知晓情况（一人回

　　答不上扣1分）；查阅医院有关法律、法规培训记录（无记录扣2分）；

　　抽考10名职工。（80分以上合格，一名不合格扣0.5分）

　　10

　　二、建立健全各项岗位职责，医疗规章制2、查阅有关资料，了解是否齐全（无资料，本项不得分）；组织职工学

　　度。

　　习记录（无记录，扣1分）；职能部门检查记录（无记录，扣1分）。5

　　三、建立双向转诊制度并实施。

　　3、查看有关资料，看是否建立；实施情况。（未建立不得分）

　　5

　　四、对下一级医院和社区进行业务指导，4、查看相关资料记录。（少一项扣1分）

　　接受进修和培训任务。

　　3

　　五、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执5、查看《医疗机构执业许可证》，现场核对。（有一项不符，扣5分）

　　业

　　20

　　六、严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，6、查对医务人员执业资格材料，现场核对1-2个科室。（发现一个不合

　　严禁超范围执业。

　　格的，本项不得分）

　　10

　　七、制定年度工作计划和中、长期规划。7、查看是否制定计划、规划（未制定不得分）；是否按计划执行（未执

　　行扣1分

　　4

　　1

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分

　　值

　　八、各科室人力资源配备合理，并满足工8、查阅职工花名册，查对医师、护士配置是否合理，二级综合医院卫生

　　作要求。

　　技术人员0.88人/床，医师＞＝0.2名/床，护士＞＝0.4名/床。（有一5

　　项不合要求扣1分）

　　九、杜绝出租承包科室和变相出租承包科9、实地查看和了解。（发现有出租承包科室或变相出租承包科室、发布

　　室和发布虚假医疗广告。

　　虚假广告，本项倒扣30分，并报卫生行政部门依法对医院进行处罚。）

　　十、建立医疗质量、医疗安全、药事、感10、查看相关文件资料，了解组织是否健全（少一项扣1分）；职责是否染控制、输血、护理、病案等管理组织。明确（少一项扣1分）；各组织是否制定年度工作计划（少一项扣1分）。20

　　十一、制定突发事件应急预案并组织演11、查看材料，明确是否制定（未指定，本项不得分）；是否合理，有无

　　练。

　　演练记录（无演练记录，扣1分）。

　　4

　　十二、信息系统满足医院管理和临床工作12、查看相关医疗信息统计情况，如：基本情况统计、单病种质量控制

　　需要。

　　统计、药品用量前10位及单品种药用量的前10位医务人员统计、大型

　　设备（CT、核磁、彩超等）检查阳性率低的前十名医生统计及公示至少12

　　每季度一次，分别进行公示，并上报卫生局备案。（少一项扣2分，未定

　　期统计上报扣4分，未定期公示扣2分。）

　　扣分得原因分

　　2

　　二、医疗质量管理与持续改进

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分

　　值

　　十三、医院应主持和参与医院管理和重大1、查阅相关会议记录及有关资料。（未执行该制度不得分，未定期开展

　　决策活动，院长办公会定期（至少1次/扣5分，会议记录及相关资料不健全扣2分。）

　　10

　　季度）研究质量管理工作，定期开展质量

　　查房（至少1次/季度）。

　　十四、医疗质量管理实行责任追究制度。2、查阅相关资料记录（无该制度，不得分）。

　　5

　　十五、制定医疗质量管理和持续改进方3、查看方案（无方案本项不得分）；查看工作记录及实施情况（无记录

　　案，并组织实施。

　　扣2分，实施不彻底扣3分）。

　　8

　　十六、建有感染性疾病科，并建立院、科4、查阅相关资料。（无管理组织本项不得分，分工不明确扣2分，无突

　　两级传染病管理组织，职责分工明确；制发事件处理预案扣3分，未定期培训，无培训记录扣2分）

　　10

　　定传染病突发事件紧急处理预案；定期对

　　医务人员进行传染病知识培训。

　　十七、设有二级生物实验室，实验设计、5、现场检查（发现一点不足扣2分）；提问相关人员（一个问题不能正

　　建造、安全设备和个人防护符合要求；工确回答扣1分）。

　　10

　　作人员熟知工作流程及管理。

　　十八、有药事管理委员会，并配有规章制6、查阅相关资料。（无管理委员会，本项不得分；缺少操作规程、规章

　　度、操作规程，职责明确；制定本院《抗制度扣2分；无实施细则扣5分；抽查10张处方，发现未落实分级管理15

　　菌药物临床使用实施细则》，落实抗菌药制度扣5分。）

　　物分级管理制度。

　　十九、加强特殊药品（麻醉药品、精神药7、现场检查。（麻醉药品管理不符合要求的本项不得分，并责令其尽快

　　品、医用毒性药品、放射药品）管理，相完善；查看管理资料，无资料或有明显不足的本项不得分；抽查10张处15

　　应管理人员须经培训考核合格，持有省卫方，书写不规范的扣3分；查看其管理人员资格，一人不符合要求扣5

　　生厅统一下发的《合格证书》上岗。

　　分；提问管理人员有关问题，一个问题不能正确回答扣1分。）

　　扣分得原因分

　　3

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分

　　值

　　二十、有输血管理组织，单独成立输血科，8、查看相关资料，现场检查。（无管理组织本项不得分；实地检查输血

　　人员4人以上，临床用血符合有关要求，科，查工作制度，查看用血记录，是否使用新表格，发现一项不符合要

　　无擅自采供血行为，积极开展成分输血求扣2分；到外科查看2份输血病人的临床用血申请单，对输血前检查、20

　　（成分输血率＞＝60%）。

　　缺项漏项的发现一处扣2分。）

　　二十一、医务人员严格执行无菌技术操9、现场抽考5名医务人员消毒知识和无菌操作。（一名不合格扣5分）

　　作、消毒隔离制度、手卫生规范。

　　25

　　二十二、按规定处理医疗废物。

　　10、现场查看，污物存放、转运、销毁等环节是否符合要求。（一个环节不合格扣5分）询问有关人员相关知识。（一个问题不能正确回答扣2分）20

　　二十三、提高医务人员医疗安全意识。

　　二十四、继续医学教育管理和重点学科建设。

　　12、查看相关资料。有保护医务人员职业安全的措施，制定安全教育计

　　划，定期进行医疗安全培训，树立医疗安全意识。（无措施本项不得分，8

　　无教育计划扣2分，无培训记录扣2分。）

　　13、查看相关资料。

　　错误!未找到引用源。建立继续医学教育管理组织及相关文件。（未建立8

　　继教组织，本项不得分，分工不明确扣2分，相关文件不齐全，少一项

　　扣1分。）

　　6

　　错误!未找到引用源。继续医学教育个人档案。（未建立个人挡案不得分，

　　抽查5份个人档案，一份不完善扣1分。）

　　6

　　错误!未找到引用源。继续医学教育相关培训资料。（无材料不得分，无

　　培训计划扣2分，无教案扣2分，其他材料少一项扣1分。）

　　2

　　错误!未找到引用源。继续医学教育管理人员情况。（是否有专兼职管理

　　人员，是否参加继续医学教育培训并取得相关《合格证》。）

　　3

　　错误!未找到引用源。继续医学教育制度。（无制度不得分，制度不健全

　　扣2分。）

　　扣分得原因分

　　4

　　三、科室管理

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分

　　值

　　二十五、检查内镜室、口腔科、换药室、1、查看消毒管理制度，消毒技术操作规范，消毒监测落实，工作人员岗

　　治疗室等可能造成交叉感染的科室；明确位责任制度等。（少一项扣2分。）提问工作人员相关知识。（有一人不能

　　院内感染控制落实情况。

　　正确回答扣1分。）检查医疗废物的处理是否符合要求。（有一处不合要15

　　求扣2分。）

　　二十六、急诊科管理

　　2、急诊科管理与持续改进。

　　错误!未找到引用源。人员配备合理，查急诊各科室排班表、医务科进修

　　医师登记、人事科资料。（配备内、外专业人员，固定人员＞＝70%，轮25

　　转人员每期工作不少于3个月；独立值班人员需有2年以上工作经验；

　　负责主任需具备主治以上职称；护士长需具备中级以上职称；不允许实

　　习、进修人员单独值班；一项不合格扣5分。）

　　错误!未找到引用源。建立急诊“绿色通道”；留观时间不超过72小时；

　　至少设置分诊室、接诊室、抢救室、观察室、治疗室、手术室（清创室）25

　　等，各窗口标识醒目；急救药品、急救设备准备充分，能正常使用；人

　　员分工明确。（现场查看，一项不合格扣5分。）

　　错误!未找到引用源。医院应有相关工作规章制度。（首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、查房制度、会诊制度、病人入院护20

　　送制度、急诊病例管理制度、常见病抢救程序及操作常规等，少一项扣

　　2分。）错误!未找到引用源。急诊病例书写符合规范要求。（抽查10份病例，一15

　　份不合格扣1分，3份以上不合格本项不得分。）

　　错误!未找到引用源。医护人员熟练掌握急救设备的使用，熟练掌握徒手15心肺复苏术。（现场考核2-3名医护人员，一名不合格扣5分。）

　　扣分得原因分

　　5

　　四、护理工作

　　检查要点

　　检查内容、评分标准

　　分

　　值

　　二十七、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

　　1、有护理管理组织，分工明确；相关人员具备相应的学历和职称（总护士长具备主管护师以上职称，护士长应具备护师以上职称）。（无组织8不得分，分工不明确扣2分，查看组织成员材料，一人不合格扣3分。）

　　2、实行护理质量控制工作，有工作职责、护理质量控制标准、考评制度及考评记录。（查看相关资料，为开展该工作不得分，少一项扣2分。）10

　　二十八、有健全的护理工作制度、岗位职查看护理部、科室是否有工作制度、岗位职责，不同专业科室护理常规、

　　责、护理常规、操作规程等，并保证实施。操作规程的文件或手册。实地查看落实情况。（少一项扣2分，一项不合10

　　理或未落实扣1分）

　　二十九、制订并实施护士在职培训计划；查看培训计划，有专人管理（无计划，本项不得分，无专人管理扣2分）。

　　实行对护士的绩效考评工作。

　　护士在职培训的相关资料（无资料扣3分）。查看护理部对护士长、护士10

　　长对本科室护士的绩效考评工作记录（无记录4分）。

　　三十、有基础护理与等级护理标准，有实现场抽查2例危重住院病人，检查护理措施实施计划与病人状况符合率

　　施计划，有切实可行的措施、并配备必要达到95%，护理措施实施合格率达90%，护理记录是否真实、准确、完整、

　　的措施和人员，保证基础护理、分级护理及时和连续性，护理记录与医疗记录与病人实际情况保持一致。（无基础12

　　的落实。

　　护理标准扣5分，无具体落实措施扣3分，一个病人不合要求扣2分。）

　　三十一、护理管理部门应对重点科室（急查看有关资料，重点科室护理质量管理措施（无措施，本项不得分），定

　　诊、ICU、手术室等）进行重点管理，定期检查记录，改进措施。（少一项扣2分。）

　　5

　　期检查、改进（至少1次/季度）

　　三十二、建立与完善护理查房、护理会诊、查看有关制度、记录。（少一项扣2分。）

　　护理病例讨论制度。

　　5

　　扣分得原因分

　　五、住院病例书写评估。（抽取内、外、妇科住院病历、出院病例各3份，按附表标准给分，取百分比）。（得分：）

　　6

　　（总分：500分；350分为及格，400分为良好，450分为优秀。）

　　7

篇三：医院四个合格对照检查材料

　　最新资料,WORD文档,可编辑修改医院消防安全四个能力建设标准1范围本标准规定了医院消防安全管理的术语和定义、消防安全四个能力建设和自我评定;本标准适用于河南省行政区域内住院床位在20张以上含本数医院的消防安全管理;其他诊所、社区医疗服务中心等场所参考执行;2规范性引用文件

　　下列文件对于本文件的应用是必不可少的;凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件;凡是不注日期的引用文件,其最新版本包括所有的修改单适用于本文件;

　　GB5907－1986消防基本术语第一部分DB41/T627－2010社会单位消防安全“三会三化”建设规范3术语和定义GB5907－1986界定的及下列术语和定义适用于本文件;

　　消防安全重点单位发生火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大的人身伤亡或者财产损失的单位;床位数在50张以上的医疗机构属于消防安全重点单位;

　　消防安全四个能力检查消除火灾隐患能力、组织扑救初起火灾能力、组织疏散逃生能力和消防宣传教育能力;

　　消防安全责任人法人单位的法定代表人或非法人单位的主要负责人;

　　消防安全管理人单位主管消防工作的负责人;

　　专兼职消防管理人员单位从事消防安全管理工作的相关人员;包括消防工作归口管理职能部门的工作人员和保安、专职消防队员、志愿消防队员等;4一般要求医院新建、改建、扩建、装修或变更房屋用途时,应向当地公安消防机构申报消防设计审核或备案,经审核或备案抽查合格后方可施工；工程竣工后,应向公安消防机构申报消防验收或备案,经消防验收或竣工验收备案抽查合格后方可投入使用;医院应建立消防安全责任体系,明确逐级和岗位消防安全职责;医院的法定代表人或主要

　　负责人是本单位的消防安全责任人,对医院的消防工作全面负责;职能科室、临床科室、医技科室负责人及病区主任是本部门科室的消防安全责任人,对本部门科室的消防安全工作全面负责;

　　属于消防安全重点单位的医院应确定专兼职消防安全管理人员;消防安全管理人由消防安全责任人指定;未确定消防安全管理人的单位,消防安全管理工作由单位消防安全责任人负责实施;

　　消防安全责任人和消防安全管理人应认真履行国家消防法律法规规定的消防工作职责,并报当地公安机关消防机构备案;

　　医院应按照国家有关规定,结合本单位的特点,建立健全下列消防安全制度：a)消防组织制度；b)消防安全例会制度；c)消防安全教育、培训制度；d)防火巡查、检查和火灾隐患整改制度；e)消防控制室值班制度；f)安全疏散设施管理制度；g)燃气、电气设备和用火、用电安全管理制度；h)消防设施、器材维护管理制度；i)灭火和应急疏散预案演练制度；

　　j)消防安全工作考评和奖惩制度；k)其它必要的消防安全制度;医院应按照国家有关规定,结合本单位的特点,建立健全下列消防安全操作规程：a)消防设施操作规程；b)变、配电设备操作规程；c)电气线路、设备安装操作规程；d)电焊、气焊操作规程；e)其它有关消防安全操作规程;医院应将下列部位确定为消防安全重点部位：a)容易发生火灾的部位,主要有危险品仓库、理化试验室、中心供氧站、高压氧舱、

　　胶片室、锅炉房、被服仓库等；b)发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位,主要有门诊楼、急诊楼、医技楼、

　　病房楼、手术室、宿舍楼、档案室、微机中心、病案室、财会室、大宗可燃物资仓库等；c)对消防安全有重大影响的部位,主要有消防控制室、变配电间、消防水泵房等;消防安全重点部位应设置明显的防火标志,标明“消防安全重点部位”和“防火责任人”,落实相应管理规定,实行严格管理;

　　属于消防安全重点单位的医院应建立健全消防档案,并在互联网消防安全重点单位信息系统中及时填报本单位的消防安全重点单位信息;

　　属于消防安全重点单位的医院应建立消防安全四个能力建设专卷,确定专卷的信息录入维护和保管人员;消防安全四个能力建设专卷内容信息应详实、准确,并根据情况变化及时更新和完善;

　　消防安全四个能力建设专卷主要包括以下内容：单位基本概况,室外消防水源、道路、重点部位三标图,消防安全组织机构配置图,消防安全制度和消防安全操作规程,消防设施、灭火器材情况,志愿消防队人员及其消防装备配备情况,消防安全疏散图示、灭火和应急疏散预案以及四个能力建设相关资料;

　　其他医院应将本单位的基本概况、公安机关消防机构填发的各种法律文书及消防安全四个能力建设相关的材料统一保管备查;

　　5检查消除火灾隐患能力医院消防安全责任人、消防安全管理人应每月至少组织一次防火检查;检查应包括下列内

　　容：

　　a)消防安全管理制度、措施及消防安全操作规程落实情况；

　　b)消防控制室值班、建筑消防设施运行情况；

　　c)消防安全重点部位和用火、用电、用油、用气管理情况；

　　d)防火检查、巡查及火灾隐患整改情况；

　　e)员工消防教育培训、灭火和应急疏散预案演练落实情况；

　　f)消防安全管理档案记录情况；g)其他消防安全情况;医院消防安全管理人应每日进行防火巡查,重点部位应加强夜间防火巡查,夜间巡查不应少于两次;巡查应包括下列内容：a)用火、用电有无违章情况；b)安全出口、疏散通道是否畅通,安全疏散指示标志、应急照明是否完好；c)消防设施、器材是否保持正常工作状态,消防安全标志是否完整、准确；d)常闭式防火门是否处于关闭状态,防火卷帘下是否堆放物品影响使用；门窗是否设

　　置影响逃生和灭火救援的障碍物；e)消防安全重点部位的人员在岗情况；f)医院的易燃制剂、高压氧舱等危险部位有无违反操作规程情况；g)其他消防安全情况;医院各部门负责人、工作人员应每周组织开展一次岗位自查;自查应包括下列内容：a)用火、用电、用油、用气有无违章；b)疏散通道、安全出口是否畅通；c)安全疏散指示标志、应急照明设置及完好情况；

　　d)消防设施、灭火器材是否完好；

　　e)员工消防知识掌握情况；

　　f)其他消防安全情况;

　　防火检查、巡查应填写检查记录,检查人员和被检查部门负责人应在检查记录上签名;

　　医院的消防安全责任人为火灾隐患整改第一责任人,提供人员、场地、资金等资源,由消防安全管理人负责组织人员、落实火灾隐患整改措施;未及时整改火灾隐患的部门或个人,医院应根据相关奖惩措施对责任人进行惩处,并采取措施整改;

　　医院对检查、巡查和自查过程中发现的火灾隐患应立即改正,不能立即改正的,发现人应及时向消防安全责任人或消防安全管理人报告,由消防安全管理人或专兼职消防管理人员具体研究制定整改方案,确定整改部门、整改责任人、整改措施和整改时限;

　　火灾隐患整改完毕后,负责整改的部门或人员应逐级上报至消防安全责任人,消防安全责任人或消防安全管理人应对整改情况进行确认;对公安机关消防机构或公安派出所责令改正的火灾隐患,应在规定的期限内改正,写出火灾隐患整改复函,并向当地公安机关消防机构或公安派出所申报检查、验收;

　　存在重大火灾隐患的医院,应自行将危险部位停业整改；对因涉及城市规划布局而自身不能解决的重大火灾隐患,应提出解决方案并及时向上级主管部门或当地人民政府报告;

　　6组织扑救初起火灾能力医院消防安全责任人、消防安全管理人应组织制定适合本单位实际的灭火和应急疏散预

　　案,并组织演练;做好第一、第二灭火应急力量建设,掌握初起火灾扑救的组织指挥程序;消防安全重点单位制定的预案应包括下列内容,其他单位参照制订：

　　a)组织机构：指挥协调组、灭火行动组、通讯联络组、疏散引导组、安全防护救护组；b)报警和接警处置程序；c)应急疏散的组织程序和措施；d)扑救初起火灾的程序和措施；e)通讯联络、安全防护救护的程序和措施；f)其它需要明确的内容;消防演练前,应通知医院工作人员和其他人员积极参与；消防演练时,应在建筑出入口处显着位置设置“正在消防演练”的标志牌,进行公告;员工发现火灾应立即呼救并拨打“119”电话报警,起火部位现场员工应在1min内形成第一灭火应急力量,并采取如下措施：a)火灾报警按钮或电话附近的员工,立即按下按钮或拨电话通知消防控制室或值班人

　　员；b)消防设施、器材附近的员工使用现场消火栓、灭火器等设施器材灭火；c)疏散通道或安全出口附近的员工,引导人员疏散;火灾确认后,消防控制室或单位值班人员应立即启动灭火和应急疏散预案,在3min内形成第二灭火应急力量,并采取如下措施：a)消防控制室或单位值班人员启动灭火和应急疏散预案的同时,报告单位负责人；

　　b)医院负责人迅速展开指挥,召集各行动小组按程序实施火灾扑救和人员疏散；c)通讯联络组通知员工赶赴火场,并与公安消防队保持联络,向火场指挥员报告火灾

　　情况,将火场指挥员的指令下达有关员工；d)灭火行动组根据火灾情况使用本单位的消防设施、器材扑救初起火灾；e)疏散引导组组织引导现场人员疏散；f)安全救护组负责协助抢救、护送受伤人员；g)现场警戒组阻止无关人员进入火场,维持火场秩序;医院应按规定设置消防设施,并按下列规定充分发挥消防设施在火灾扑救中的作用：a)加强消防设施日常维护保养,自动消防设施由专门人员操作,确保完好有效；b)设有消防控制室的医院,消防控制室应每日24h专人值班,每班不少于2人,值班人

　　员和操作人员应取得消防特有工种职业资格证书,持证上岗；c)消防控制室在确认火灾后,应立即将火灾报警联动控制开关转入自动状态处于自动

　　状态的除外;7组织人员疏散逃生能力

　　医院应按规定设置安全疏散指示标志、应急照明灯,配备相应的疏散逃生设备;医院员工应熟悉和掌握疏散逃生相关知识、技能及安全疏散设施管理要求,主要包括以下内容：

　　a)掌握安全疏散设施管理要求,保障疏散通道、安全出口畅通,确保疏散指示标志等设置明显、功能完好；

　　b)熟悉疏散通道、安全出口位置和疏散逃生路线；c)掌握火场逃生和火灾扑救中的自我防护技能；d)掌握引导人员疏散程序,掌握疏散逃生设施的使用方法；e)熟悉单位疏散预案,参加应急疏散演练;医院应逐区域、逐楼层明确应急疏散首位引导员和末位巡查员;火灾发生时,疏散首位引导员应通过喊话、广播等方式,按照灭火和应急疏散预案要求通知、引导火场人员正确逃生,末位巡视员应逐部位检查人员疏散情况;发生火灾时,应按照以下顺序通知人员疏散：a)二层及以上的楼房发生火灾,应先通知着火层及其相邻的上下层；b)首层发生火灾,应先通知本层、二层及地下各层；c)地下室发生火灾,应先通知地下各层及首层;医院应按照下列要求组织开展疏散逃生演练：a)消防安全重点单位至少每半年组织一次,其他单位至少每年组织一次演练；b)组织演练前,应组织相关人员进行消防安全知识和预案内容教育培训；c)演练应设置明显标识,并通知所有人员,防止发生意外；

　　d)根据不同对象,应采取防护措施,疏散完毕,及时清点人数；e)演练结束后,应及时总结问题,做好记录,针对存在问题修订完善预案内容;8消防宣传教育能力医院法定代表人或主要负责人、消防安全管理人应熟知以下内容：a)消防法律法规和消防安全职责；b)本单位火灾危险性和防火措施；c)灭火和应急疏散预案；d)依法应承担的消防安全行政和刑事责任;医院应确定专兼职消防宣传教育人员,具备宣传教育能力,具体实施本单位的消防宣传培训工作;医院应建立消防宣传和教育培训制度,定期组织开展消防教育培训;员工上岗、转岗前应经消防安全培训合格；对在岗人员应每半年至少进行一次消防安全教育;医院工作人员通过消防安全教育应达到以下要求：a)熟悉消防法律法规；b)掌握消防安全职责、制度、操作规程、灭火和应急疏散预案；c)掌握本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施；

　　d)掌握有关消防设施、器材的操作使用方法；

　　e)会报警、会扑救初起火灾、会疏散逃生自救;

　　医院应根据自身特点在人员密集的部位和疏散通道的显着位置设立“三提示”宣传标牌和宣传专栏,提示公众所在场所火灾危险性,提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置,遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救,提示公众所在场所灭火、逃生设备器材具体放置位置和使用方法；其设置应符合DB41/T627－2010的要求;

　　医院应在主要出入口设置固定的“消防安全告知书”和“消防安全承诺书”;

　　医院应悬挂或张贴消防宣传标语,提示场所的火灾危险性,利用展板、专栏、广播、电视、电子显示屏等形式开展消防宣传教育;

　　9自我评定

　　医院应按照本标准至少每季度组织开展一次消防安全四个能力建设自我评定工作,并向社会承诺消防安全,具体由消防安全责任人或消防安全管理人组织实施;

　　依据本标准要求,可采取现场检查、模拟演练、随机提问、查阅档案、组织考核等方法进行评定;

　　消防安全四个能力自我评定内容应包括逐级和岗位消防安全责任制落实,防火检查、巡查、自查及火灾隐患整改情况,专职或志愿消防队建设情况,各级各类人员的消防安全教育培训和应知应会情况,灭火和应急疏散预案的制定和演练情况等;

　　评定结束后,应形成自我评定书面报告,报告内容应包括组织评定的工作方法、发现问题、评定结论、改进措施等;属于消防安全重点单位的医院应每季度将消防安全自我评定报告分别报送当地卫生部门和公安机关消防机构或公安派出所备案;

　　参考文献1GB13495消防安全标志2GB15630消防安全标志设置要求3GB50016建筑设计防火规范4GB50045高层民用建筑设计防火规范5GB50140建筑灭火器配置设计规范6GA587建筑消防设施的维护管理7GA654人员密集场所消防安全管理8GA767-2008消防控制室通用技术要求

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篇四：医院四个合格对照检查材料

　　靖江市第四人民医院等级医院复核评审工作情况汇报各位领导、各位评审专家：首先，热烈欢迎各位领导和专家来我院进行等级医院复核评审！我院是一所具有较高医技水平和一定的专科特色的综合性医院，城镇职工基本医疗保险

　　定点医院、新型农村合作医疗保险定点医院、红十字急救定点医院，是目前乡镇医院中规模最大、人员最多、设备最全的一所医院。

　　医院现有职工179人，其中卫生技术人员149人，占总人数的82.68%，其中高级职称6人，中级职称33人，初级职称110人。开设床位120张，年接待门诊人次近10万人，固定资产2400万元，占地面积约25亩,建筑面积18000平方米。医院设有内科、外科、妇产科、骨科、关节科、眼科等六大病区,医院门诊科室齐全，检测设备先进,拥有美国ge公司全身高速螺旋ct机、日本岛津1000ma、800ma电视遥控x光机、美国ge彩色b超机、意大利全自动生化分析仪、日本富士通电子胃镜等先进诊疗设备。

　　我院是1993年卫生部首批命名的“一级甲等”综合医院，多年来，严格以“一甲”标准，狠抓内涵建设与管理，各项工作得到稳步提升。今年，自泰州市卫生局召开了等级医院复核评审工作会议后,医院建立了专门的工作班子,多次召开专题会议，进行了动员、学习、部署，严格对照《泰州市一级综合医院评价标准与细则》，查漏补缺,认真组织，精心准备，并进行了自查自

　　评,基本达到了一级综合医院的评审要求，现将有关情况汇报如下：一、预防保健和公共卫生工作建立并完善了突发公共卫生事件、传染病疫情、食物中毒、农药中毒报告制度，依法强化疫情的报告，网络直报率100％，制定了疫情防控方案和疾控措施，认真做好传染病的流调和疫点处理工作。积极开展计划免疫接种工作,计免门诊达到泰州市规范化门诊的标准，全面使用儿童计划免疫信息管理系统，实施扩大免疫规划,儿童一类疫苗全部实行免费接种,每周一次的计免门诊能正常开展，严格掌握接种禁忌症，认真及时处理好接种后的异常反应。加强流动儿童和暂住儿童的管理，儿童建卡率100％，单苗接种率均达98％以上,“五苗”覆盖率达98%。积极开展食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生监督监测工作，依法进行卫生执法检查，进一步加强对从业人员的健康检查，体检率100%。认真做好《卫生许可证》发放的审核工作。积极开展健康教育工作，经常性向群众发放健康教育资料，通过黑板报、健教专栏等形式广泛普及卫生知识，提高广大农民的自我保健能力。定期到中、小学校检查指导学校健康教育工作，及时完成结核病的治管、血地寄防治、麻风病防治等工作。建立健全孕产妇、婴幼儿死亡报告制度，儿童建卡率100％，0-5岁儿童系统管理率90%，孕产妇系统管理率96%，住院分娩率达100%。积极做好新生儿疾病筛查、产前筛查、妇女病普查普治、“六一”体检等工作，规范发放出生医学证明。大力实施母乳喂养,巩固爱婴医院的创建成果.

　　全面落实农村基本公共卫生服务，认真执行35岁以上内科病人实行首诊测血压制度，首诊测血压率100％，积极开展社区60

　　岁以上老人、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病建档与随访工作。认真做好新型合作医疗补偿结报工作，做到补偿程序规范、补偿准确、及时、足额，并严格把关,不弄虚作假，做到即发即报。

　　狠抓以药品管理为重点的村卫生室内涵建设，统一药品代购途径，同时严格执行村卫生室管理的各项规章制度,实行“五统一”管理，并加大了对村卫生室平时工作的检查力度，促使了卫生室的各项工作步入制度化、规范化的管理轨道。加强对乡村医生的管理，辖区内有乡村医生20名，全部取得乡村医生执业证书，其中1名也取得执业医生证书，18名取得全科医学培训合格证书，有4名乡村医生正在进行中专学历补偿教育。加强对乡村医生的业务培训,并定期进行考核。

　　制定了初保工作规划和年度计划,并能够认真组织实施。加强信息管理,掌握了辖区内的人口、出生、死亡、疾病动态资料，并及时进行了分析，提出了对策和建议。协助政府部门开展爱国卫生工作，认真做好农村改厕的指导工作。

　　二、医疗管理与医疗技术力得到加强。门诊处方合格率98。3%，住院病历书写甲级率98.75%。加强门诊、急诊管理，严格执行首诊首问负责制。加强医技科室管理，保证检验、检查质量.高度重视医疗安全，制定了医疗安全管理方案、医疗纠纷、医疗事故处理程序,对发生的重大医疗差错事故及时讨论,汲取教训;医教科制定了《医患沟通制度》，组织全员职工进行学习，规范医患沟通制度，减少医疗纠纷的发生.加强三基三严业务培训,我院制定了三基三严培训考核计划、三基三严培训制度及三基三严考核奖罚制度及措施，每月组织一次三基业务培训,每季度组织一次三基考试，每位医务人员掌握了徒手心肺复苏术。严格执行“三合理”原则,合理检查、合理用药、合理治疗，按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》使用抗菌素。认真贯彻执行《药品管理办法》，以“诚信药房”的标准，不断加强药剂工作的管理，严格履行各种手续，执行各项药剂工作制度，严格把好药品购进关，做到无假药、劣药、三无药品进入医院,规范开展药品不良反应的监测，规范执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》，并严格加强管理。加强临床用血管理规范，成份输血率达到100％，无输血安全事故发生。三、护理管理护理工作能认真制定年度工作计划，完善各项规章制度，制定了各项护理质量标准，成立护理质量监控小组，认真实施两级网络管理，职责明确，以监控护理规范落实情况,促进护理质量持续改进，每月组织护理质量检查,每月召开护士长会议,及时发现相关护理问题，并通报,提出改进措施,使各项护理工作逐步规范化,标准化.激励护士长工作热情，提升护士长的管理能力。规范病房管理，以人为本，以患为善，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，加强基础护理及危重患者的护理,强化

　　细节服务,为患者营造舒适的住院环境。加强三基培训，强化护士技术培训与考核，“三基"考核合格率100％，，组织学习各科疾病的护理常规及操作规程，重点学习急救知识,并对《护士条例》解读，强化主动学习，提高了护理人员整体素质.加强院内感染管理力度,加强一次性医疗用品的规范管理,医疗垃圾的处理符合要求，严格执行消毒隔离制度，对重点科室(供应室、手术室、口腔科、妇产科）重点管理，进行生物学监测,防止院内感染，院内感染率＜7％.

　　四、医院管理与医疗服务我们狠抓医院管理工作，贯彻“勤俭办院”的方针，注重增收节支,两个效益取得明显成效。严格执行国家的有关财政制度,加强财经纪律，财会人员均持有“上岗证”，财务制度健全,加强凭证管理，做到合法有效,会计档案资料完整。严格执行收费标准，主要服务项目、常用药品价格均进行公示。加强对全院的固定资产管理，贵重设备建立了档案，并专人管理，认真落实院务公开制和执行招标采购制度，我们按照程序招标采购了彩色b超机和全自动生化分析仪等大型设备。加强安全管理，由专人负责医院的安全管理，健全了完全保卫制度，制定了完全管理方案，并经常性地进行检查，发现安全隐患，及时解决。不断改善服务条件，为患者提供了十项便民措施，满足患者的需求。加强对医务人员医德医风教育,积极开展纠正行业不正之风，认真规范行业行为，严禁向患者收受“红包”、“回扣”和其他不正当的医疗行为，一经发现，严格按照上级的规定严肃处理,通过全院职工的共同努力,我院首批获得了“无红包医院”称号。我院在等级医院创建工作中虽然取得了一定的成绩，但还存在着一些不足之处，农村公共卫生服务水平和质量、社区卫生管篇二：创建等级医院汇报材料盐都区中西医结合医院创建工作汇报材料各位领导、专家：今天，医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中西医结合医院进行考核评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！我院始建于1951年，占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米，核定病床100张，实际开放病床100张；现有职工158人,高级专业技术人员19人,中级专业技术人员30人。医院设有急诊、内、外、妇产、肛肠、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等临床科室;有放射（ct）、b超、检验、药剂、消毒供应等医技科室;有党办室、院办室、医务科、护理部、防保科、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科室;疼痛科为市重点扶持特色专科；肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人,执业医师57人（其中中医9人，西学中24人，占执业医师57。9%)，注册护士41人，床护比1：0。4，中药人员5人，占药剂人员50％。

　　医院拥有西门子ct机、800max光机、数字胃肠、dr、c型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、全自动化学发光分析仪、彩超、中药熏蒸仪、电脑

　　牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2100多万元.自国家启动新一轮等级中医医院评审工作以来，我院严格对照《二级中西医结合医院评审标准》，积极开展等级医院创建的各项工作，力求通过创建,使医院的管理能力、医疗技术、服务水平、功能设施、中医药特色优势发挥等方面提升至新的高度.现将我院等级医院创建情况作简要汇报:一、领导重视，组织落实区委区政府高度重视中医药事业发展与等级医院迎评工作，区领导莅临医院调研指导，区卫生局将我院等级医院迎评工作列为2013年全区卫生工作的重点之一,在政策上给与了很大的扶持。医院更是高度重视，成立了以院长挂帅、班子成员组成的迎评工作领导小组，制定了二级中西医结合医院迎评工作实施方案、工作职责，将各项目、任务进行层层分解，明确到人,责任人限时限点完成并移交相关资料;还成立以业务院长为首,医务科、护理部及部分科主任为成员的迎评专家工作组，深入科室全面指导,督查评审工作。二、宣传发动，全员参与医院提出了“以特色迎评审,以评审促发展,以发展强医院"的迎评口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的迎评氛围。分别召开了全院创建动员大会、创建工作推进会。创建工作领导小组和专家工作组定期召开专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自等级医院创建工作启动以来,职工创建热情高涨，上下联动、个个参与，确保各项工作有序开展。三、把握标准，制定方案按照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，制定了《盐都区中西医结合医院二级中西医结合医院创建实施方案》，印发了《迎评工作职责任务分解表》、《专家手册》与《统计指标》，对迎评任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员,做到内容明确、标准统一、目标一致。四、参观学习、把握方向2012年7月,院长和业务院长到北京参加了国家中医药管理局举办的“等级中医医院评审培训班”；今年，迎评工作领导小组成员多次到市卫生局参加培训班、电视电话会议,回来后，立即将会议精神传达到各科室;今年4月、5月、6月、8月、9月,医院组织80多人次分赴盐城、东台、射阳、建湖中医院参观学习，借鉴先进医院的成功经验。五、真抓实干,务求实效院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，倡导“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改）,努力提高复评工作效率.采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院科室建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、中医药文化建设、迎评资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建分析会议，认真剖析

　　创建工作存在的问题，提出具体措施与要求.六、正视问题，全面整改今年8月21日我们还邀请盐城市中医院专家组来院指导工作，针对医院迎评工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标,坚持重在整改、重在落实的原则，下大决心、花大力气,坚持整改到位。9月24、25日,市卫生局组织专家组一行10人对我院创建二级中西医结合医院进行了认真细致的评审检查，并作出了客观真实的评价。针对专家提出的意见,我院于9月28日下午召开了院长办公会。会议决定以评审检查为契机，认真学习、认真思考，针对存在的问题积极进行整改，使我院创建工作更加完善，使医院管理工作再上新台阶.创建办将专家提出的问题作了汇总、梳理。将问题分成四类,按不同类型落实到人限期整改。一是暂时不能解决的问题，如中药房面积不足；短时间内无法解决，我们将其列入发展规划，在未来五年内分期解决。二是需院部解决的问题，如保护患者隐私的设施;院部立即组织落实.三是科室完善的问题，如对口支援人员名单；要求科室于10月15日前整改到位。四是因为疏忽大意发生的问题，如证件过期,未及时更换,要求10月4日前整改到位.会后立即将所有问题全部分解落实到人.10月6日创建小组对整改情况进行了第一次检查，10月18日对整改情况再次进行检查,确保整改到位。各位领导、专家：我院在上级组织关怀和支持下，经过全院职工三百多个日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，医院环境得到优化、基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理,各项规章制度日臻健全，中医药文化氛围浓郁,医院管理水平、专业技术水平、医疗服务质量不断提高，中医药特色优势进一步得到发挥。但我们清醒地看到:我们工作中的许多不足,与标准要求，与先进医院相比还有差距。希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和指导。现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，巩固和深化评审成果.努力把医院建设成中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中西医结合医院.最后,衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！2013年10月29日篇三：创建等级医院汇报材料凝心聚力奋发进取努力争创二级中西医结合医院—-盐都区中西医结合医院创建工作汇报尊敬的各位领导、专家：在这个收获的金秋季节，各位领导、专家莅临我院评审并指导工作，谨此,我代表医院领导班子及全体员工表示热烈的欢迎,并对你们长期以来对我院的关心表示衷心的感谢！下面,我将医院的基本概况和创建工作情况向各位领导、专家进行汇报。一、医院基本概况

　　我院始建于1951年,2007年8月在秦南中心卫生院的基础上增挂“盐都区中西医结合医院”的牌子,并于2009年经省专家组评审通过，为二级中西医结合医院。医院占地面积26600平方米，业务用房面积11334平方米,核定病床100张,实际开放病床100张;现有职工158人，高级专业技术人员19人，中级专业技术人员45人。

　　医院设有急诊、内、外、妇产、疼痛、肛肠、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、预防保健科等临床科室；有放射（ct）、b超、检验、药剂、消毒供应等医技科室；有党办室、院办室、医务科、护理部、财务科、后勤科、信息科、设备科等职能科

　　室；疼痛科为市重点扶持特色专科;肛肠科、糖尿病科为区级中医重点专病专科。专业技术人员139人，占总人数88％，执业医师57人（其中中医9人,西学中24人，占执业医师57.9%),注册护士41人，床护比1:0.4，中药人员5人，占药剂人员50％。

　　医院拥有西门子ct机、800max光机、数字胃肠、dr、c型臂、电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、五分类血细胞分析仪、化学发光分析仪、全自动凝血仪、彩超、中药熏蒸舱、电脑牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产2565多万元。

　　二、创建工作情况根据区域卫生规划，在市、区两级政府和各级卫生主管部门的正确领导和关心支持下,我院从2008年10月开始创建二级中西医结合医院。并于2009年10月通过市卫生局组织的二级中西医结合医院基本标准的评审验收,11月5日盐城市卫生局［2009］84号文正式确认我院为二级中西医结合医院、纳入二级医院管理。此后，经过四年的努力,医院的规模、技术力量都有了很大的提高，在全区卫生系统所处的位置稳步上升，特别是中医医疗服务体系不断完善，中医治未病服务取得新的进展，中医药人才队伍建设进一步提高，中医药文化建设得到重视。在盐都区中医药事业发展中发挥着越来越重要的作用。我们希望通过创建二级等级医院为医院的发展提供更高更好的平台，激励全体员工不断追求卓越，开拓创新,提升医院核心竞争力。进一步实现从乡镇中心卫生院向区级二级医院的跨越发展。为此，全院上下同心同德、凝心聚力,奋发进取，特别是从2012年7月国家中医药管理局启动新一轮等级中医医院评审以来，我院以国家《二级中西医结合医院评审标准》为目标,以创建为抓手,坚持改革与发展同步、服务与管理并举，锁定目标，抓重点、攻难关,针对标准中我院薄弱环节订计划，抓落实，推动了医院工作的全面发展。(一）提高认识,健全组织创建二级中西医结合医院是医院发展的目标、努力的方向、先进的标志、竞争的品牌，更是全面提升医院技术水平、管理水平、医疗质量、服务能力、可持续发展的需要,是我院发展史上难得的机遇。自创建工作开展以来，多次召开全院职工大会进行动员,进一步统一思想、提高认识，形成共识。组织中层干部研读创建标准、外出参观学习。医院成立由江汉秦院长任组长的院创建领导小组，并成立创建办公室,具体负责协调全院创建工作，明确各科室负

　　责人为创建工作第一责任人,各科室有专人负责创建工作,形成一个完整的创建网络。创建领

　　导小组每月召开例会，督促检查科室各项创建工作进展情况,使创建工作健康有序进行。

　　（二）明确目标，职责分明

　　创建工作正式启动后，创建办制定了切实可行的创建规划、实施方案和具体计划，将整

　　个创建过程分为四个阶段,即学习动员阶段、创建达标阶段、自查自评再整改阶段、迎接调

　　研、评审阶段。把创建任务层层分解，明确各科室的目标、任务、责任、要求,同时各科室又

　　将目标任务分解落实到个人，做到人人有任务、个个有目标，保证创建工作积极稳妥开展。

　　（三）紧扣标准,整体推进

　　我们对照标准，全面创建，重点突破，软硬件建设并重。一是加大硬件投入和基础设施

　　建设力度；二是注重人才队伍培养和医疗技术创新;三是规范医疗技术管理，严格执行各种规

　　范，依法执业、依法行医，健全规章制度和考核奖惩体系；四是加强基础内涵建设,强化“三

　　基三严”训练和质量管理，完善医疗安全监控体系，保证医疗安全；五是加大台帐资料的收集

　　整理，反复自查自纠；六是注重持续改进，对历次调研评估、现场验收、明察暗访等各种检查

　　考核中存在的问题,能够做到认真分析总结，积极创造条件,及时落实整改。各科室对照创建

　　标准，将各项工作做细、做实，确保创建与医院正常工作两不误，做到以创促管、以评促建，

　　使医院管理进一步规范，医疗服务进一步完善，医疗质量进一步提高。

　　（四)创新服务，拓展内涵

　　我院确立“以人为本”的服务理念，全面提升服务能力和服务水平。将开展“三好一满

　　意”、“作风效能建设提升年”等活动与创建等级医院紧密结合起来。通过人性化的服务，树立

　　满足患者需求的服务目标,营造温馨宜人的服务氛围,建立快捷、安全的服务流程，提供精湛

　　完美的服务技术,努力为病人打造一个方便、舒适、快捷、满意、安全的诊疗环境，将服务延

　　伸至诊疗过程的各个环节，让每位患者切身感受到服务的贴心，进一步拓展服务的内涵。

　　（五)、多措并举，突出特色

　　医院“十二五”规划和每年工作计划中，都有明确突出发挥中医药特色优势的指导思想和

　　具体措施。每年和省中医药学会、南京中医药大学等合作开展“中医中药中国行”、“中医江苏

　　行、健康你我他"、“中医进社区、进乡村、进家庭”、“中医适宜技术推广”等活动。医院对口

　　支援中兴、北蒋等乡镇卫生院，以专家门诊、定期查房、学术讲座等形式，构建中医对口支援

　　关系。推行中医绩效考核，自2010年以来，医院逐年完善绩效考核方案，将中药饮片使用

　　率、中医治疗率、中医优势病种治疗率纳入科室综合考核目标。培育中医临床优势病种，力推

　　中医临床路径，每个临床科室至少2个常见病及优势病种的中医诊疗方案和临床路径.加快中

　　医人才引进培养，将全院所有青年中医类别临床执业医师纳入青苗工程培养，中医师承有声有

　　色，2010年、2011年分别举篇四：等级医院复审汇报材料

　　妇产医院

　　等级医院复审汇报材料

　　＃##＃＃

　　各位领导、各位专家：

　　首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

　　根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》,认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

　　一、洛阳牡丹妇产医院简介“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证.二、依法执业、加强医院管理提高运行绩效一)规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生.更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务,树立医院的服务品牌提供了有力保障.二）各项药物指标符合各项工作标准。医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案.此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作,这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为％，抗菌药物占药品收入比例控制在％以内，基本药物使用比例为%，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求.三)医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析.这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件.我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。五）医疗机构内部价格管理落实到位严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度,新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度.我们在医院醒目位置设立投诉举报电话,自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我

　　院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到％以上。

　　三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意一）抓质量，注重医院规章制度的落实.多年来,我们一直努力全面落实医院各项管理制度,规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度,每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年次业务培训，以提高医务人员防范意识,降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生；3。加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4。加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议,及时通报、反馈相关信息,进一步提升执行力力度。二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。(1）每年安排次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面.为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力,从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。（2）继续抓好业务学习工作,进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育.专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式,用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果.三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。(1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议,努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制—---经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象.（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高,为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动"（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通）,推动护理服务升级。(5)几年来,我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复.每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

　　一）思想是行动的指南,有什么样的思想就有什么样的行动.医院注重积极宣传医德医风

　　的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开

　　展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、

　　二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

　　为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生,医院制定了全年学习活动方

　　案。为进一步明确工作职责,先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对

　　我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及

　　时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理

　　质量,我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制

　　度。通过努力,使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道,在行风建设工作上人人有

　　职责，处处有人抓。

　　三）大力宣教,营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动

　　为使全社会对卫生

　　院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十

　　分注重宣传舆论作篇五：二级医院等级复审汇报材料

　　二级医院等级复审汇报材料

　　尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

　　今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的

　　各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位

　　领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示

　　最衷心的感谢。

　　我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体,肩负着全县

　　及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产

　　科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学

　　科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占

　　地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243

　　人.总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个,总建筑面积10。05万平方米;医院

　　编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上,给病人在诊疗后的休

　　养创造了一个优良环境。

　　为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋ct、美国

　　ge高频胃肠x光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、

　　500毫安x光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、1超声波组织快速处理仪、磁共振、ct、彩超、cr、医学影像、生化检验、电生理检测、

　　生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160

　　多台（套）.目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋ct、数字减影血管

　　造影机（dsa）、直线数字化x线摄影系统（cr)、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使

　　用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。

　　2012年门（急)诊40。55万人次，住院3。8万人次,各类手术共9372台次，全年业务收入2。46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次,发放新农合补偿金6687。01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

　　今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作,取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4。2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98％，病床使用率达到95。12％，甲级病历率达到92％，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95％，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下:

　　一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。2为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。（一)组织准备.首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人,使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。（二）思想准备.总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会,让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋"的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。（三）分解、落实标准.参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室(部门),通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。通过扎实的准备工作,医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查.通过反复自查、改进使医院达标工作3逐渐趋于完善和达到标准。二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法.以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度.修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质

　　量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度,形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

　　三、加强医疗管理,定期监督检查，关注质量，确保安全.医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来,医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督,注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

　　1.建立健全院科二级医疗质量管理组织,定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组,科主任作4为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1—2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位,并与绩效工资挂钩。2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建

　　有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录.医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次.通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制,规范科主任查房，着眼查房内容:病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

篇五：医院四个合格对照检查材料

　　市中医医院创三甲所需材料目录

　　市中医医院创三甲所需材料目录市中医医院创三甲所需材料目录

　　合目标绩效管理方案》的通知关于印发《日照市中医医院20__年综合目标绩效管理考核标准》的通知关于印发《日照市中医医院20__年度综合目标管理考核方案》的通知市中医医院绩效工资考核实施方案市中医医院绩效工资管理和发放办法

　　市卫生局关于做好对口支援工作的系列文件？？？市中医医院开展中医药对口支援工作实施方案（附件：责任书；领导小组；管理制度、奖惩）市中医医院开展中医适宜技术推广工作实施方案

　　国家中医药管理局《常见病种及中医优势病种中医临床路径》市中医医院科室设置情况名单

　　市中医医院开展常见病及中医优势病种中医诊疗工作实施方案市中医医院***科常见病及中医优势病种中医诊疗方案

　　市中医医院临床路径管理试点工作实施方案（日中医字20__29号）市中医医院***科常见病种中医临床路径实施方案《中医病历书写基本规范》

　　《中医电子病历基本规范（试行）》《中药处方格式及书写规范》

　　国家中医药管理局《中医医院临床科室建设与管理指南》

　　市中医医院20__年度***科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院20__年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院20__年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院20__年度***科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院***科（重点专科）中医临床路径实施方案

　　市中医医院20__年***科（重点专科）中医临床路径实施情况分析材料市中医医院20__年***科（重点专科）中医临床路径改进实施方案市中医医院***科（重点专科）名老中医学术经验继承工作实施方案市中医医院***科（重点专科）技术及特色疗法

　　市中医医院***科（重点专科）中药制剂研究工作计划市中医医院关于切实加强重点专科研究室建设的通知（附人员名单）市中医医院***科（重点专科）研究室临床研究规划市中医医院20__年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院20__年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院20__年度***科（重点专科）研究室临床研究工作计划（？）市中医医院***科（重点专科）研究室重点研究任务

　　《医院中药房基本标准》《中药饮片管理规范》《医疗机构中药煎药室管理规范》市中医医院关于切实加强药事管理的通知（体现药事组织）市中医医院中药人员在职教育培训制度市中医医院中药人员在职教育培训计划市中医医院中药采购制度市中医医院中药饮片验收管理制度市中医医院中药饮片储存管理制度市中医医院中药饮片调剂制度和操作规范市中医医院煎药室工作制度市中医医院煎药室设备标准化操作程序市中医医院煎药室清洁规程市中医医院中药安全性监测管理制度市中医医院药品不良反应事件报告制度市中医医院开展中药处方评价工作实施方案市中医医院20__年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划市中医医院20__年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划市中医医院20__年度中药及中药合理用药知识宣传和教育工作计划

　　市中医医院关于切实加强中医护理工作的通知（体现管理职能和人员职责）市中医医院护理人员中医培训计划

　　市中医医院开展中医护理技能操作实施方案市中医医院中医特色护理质量评价报告

　　市中医医院中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度市中医医院***科（专科专病）中医护理常规

　　市中医医院20__年度中医预防保健服务工作计划市中医医院20__年度中医预防保健服务工作计划市中医医院20__年度中医预防保健服务工作计划市中医医院中医预防保健服务提供平台建设基本规范市中医医院中医药预防保健服务中心管理方案日照市中医药预防保健服务中心管理制度市中医医院中医药预防保健服务技术操作规范

　　急工作领导小组和应急队伍人员名单市中医医院总值班应急职责和流程市中医医院突发公共事件标准操作程序市中医医院应急培训和考核计划市中医医院应急演练方案

　　四、临床医学教育（6分）市中医医院教学实习工作制度市中医医院关于切实加强教学管理工作的通知（领导小组人员名单、领导小组办公室设科教科）市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训实施方案市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训制度市中医医院中医药继续教育规划市中医医院中医药继续教育实施方案五、科研及其成果推广市中医医院关于加强科研工作的通知

　　二、医疗技术管理市中医医院关于切实加强医疗技术管理工作的通知市中医医院医疗技术管理制度市中医医院医疗技术风险预警机制市中医医院医疗技术损害处置预案市中医医院高风险技术操作授权管理制度、审批程序市中医医院授权许可高风险诊疗技术项目目录

　　市中医医院关于成立护理工作领导小组的通知市中医医院紧急护理人力资源调配工作实施方案市中医医院弹性人力资源调配工作实施方案市中医医院优质护理服务工作实施方案

　　市中医医院“以病人为中心”整体护理工作实施方案

　　市中医医院20__年度院务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院20__年度党务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院20__年度开展社会评价活动分析报告市中医医院20__年度开展社会评价活动分析报告市中医医院20__年度开展社会评价活动分析报告

　　扩展阅读：创建三甲申报评审资料汇编创建“三甲”综合医院申报材料宜宾市

　　八、医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；九、正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；十、医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

　　十一、医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；十二、其他相关材料；

　　（上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度）二、医院等级沿革：（一）创建二级甲等综合医院一九**年卫生部下发《关于实施“医院分级管理（试行草案）的通知》卫医字（89）

　　建工作，经全院职工艰苦努力奋斗，一九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组对我院创建“二甲”的评审验收，评审结论“合格”，从此医院步入国家二级甲等综合医院行列。（二）、创建三级乙等综合医院

　　一九九八年四川省卫生厅根据

　　动”二00六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院开展“医院管理年活动”的复查及管理评价，结论为“合格”。二00八年医院再次全面启动了创建“三甲”工作，（具体实施及开展的创建工作见后）。

　　三、申请创建“三甲”理由：医院分级管理标准本身就是对医院建设发展以及全方位规范管理的正确导向。分级管理的评审标准既是医院管理的标准，也是医院规范管理工作的长期奋斗目标。医院在创建“三乙”成功的基础上，八年多来医院领导班子反复强调并要求各管理层干部及管理组成员严格规范执行卫生部颁发《医院管理评价指南》四川省卫生厅下发《医院复查及管理评价标准》、《四川省综合医院评审标准》用“评价指南”、“评价标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院及科室的管理及发展。医院本次申请评审“三甲”的理由一是、通过创建工作以评审标准来验证我院在，医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理、持续改进管理等，规范管理后所取得的成效及存在的差距以便医院在今后的管理工作中巩固成果及针对差距进一步深化持续改进工作，将标准纳入常态管理。二

　　是、创建“三甲“有利于医院的不断发展及总体水平的提高，有利于调动各方面的积极性，促进全社会的关心和当地政府支持我院医疗事业的健康发展。三是、有利于充分利用医院现有的卫生资源规范医院的后续发展。

　　四、申请评审目的：医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。我院申请评审的目的是，进一步加强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重运行机制，不断完善医院各科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防体系，更好发挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促进科技发展，促进医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可以调动各方面的积极因素，对我院医疗事业的发展得到政府部门及社会的支持。六、创建工作计划及实施方案：（见医院文件四份）七、创建“三甲”已开展的工作：二00八年四川省卫生厅恢复了医院分级管理评审工作，医院领导班子高度重视，经院办公会研究决定在医院管理年活动的基础上重新启动创建“三甲”工作，二00八年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综合

　　医院的评审计划，二00八年一月二十八日市卫生局文件批复“同意将我院创建三级甲等综合医院工作列入市卫生局二00八年度工作目标计划，并按计划上报四川省卫生厅审批”。要求我院做好创建“三甲”达标上等各项准备工作。（一）、组织领导

　　医院领导班子及时调整达标领导组，领导组下设达标办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创建工作，分管达标工作的副院长直接领导达标办工作，达标办公室具体工作任务是负责医院创建工作的具体部署及实施并负责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查及考核评价，针对存在的问题负责督导整改。达标办根据达标领导组对创建工作的具体要求，及时制定了创建“三甲”的达标工作流程、达标工作计划、达标工作实施方案，有计划的分阶段进行实施。医院各科室、部门按照医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组，上报科室达标的具体实施方案，创建工作全面启动。（二）、学习培训根据省卫生厅下发《四川省综合医院评审新标准（试行）纲要》、《四川省医院评审办法》及《四川省综合医院评审标准》医院及时转发并立即组织学习和培训，学习及培训工作分三个部分，一是由分管院长带领达标办成员参加四川

　　省卫生厅组织的《综合医院评审标准培训》，二是医院组织对全院中层干部以及科室达标管理组成员的学习培训，三是医院各科室对照“评审标准”组织全科人员学习。医院达标领导组对学习培训的要求是，“反复学习标准、认真解读标准、掌握标准要求、规范组织实施”。（三）、任务分解

　　按“评审标准”要求，根据学习培训后对“标准”的掌握，达标办为了便于创建工作的准确实施及创建任务的责任落实，将“评审标准”中八个部分（12项一票否决、12项倒扣分、173条评审指标、179项技术标准、569条评审要点）逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度，各位分管院领导首先掌握“评审标准”，明确自己所分管的创建工作任务，负责督导实施及指导整改督察，各级中层干部负责分解任务的具体落实，实施过程中严格执行标准，医院实施责任追究。（四）、自查整改医院各科室和部门在掌握“评审标准”的基础上，根据创建工作任务的分解，各自对照“评审标准”逐项展开全面点对点自查评价，自查报告一式两份（上报分管院长和达标办），自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门认真分析原因后提出了具体的整改措施，

　　明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中需要医院支持的提出了整改建议。

　　达标办及时汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标领导组，领导组掌握自查工作现状后由分管院长主持分系统、部门召开四次整改工作分析落实会议，会议上明确要求对已达标项目规范常态管理，未达标项目明了确整改责任科室、整改内容、整改时间、整改责任人、达标办负责督导各项整改工作的落实。（四）、持续改进根据整改工作会议的具体部署，医院的创建工作全面进入持续改进阶段，达标办根据领导组对整改工作的要求，“整改问题未分清不放过、整改责任未落实不放过、整改时间未明确不放过、整改任务未到位不放过”、全面展开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更加规范化，标准化。八、取得成效及存在问题：医院开展创建“三甲”综合医院的活动已取得以下初步成效。1、通过创建活动，有力地推动了医院各方面的管理工作，极大地调动了医院职工的积极性，增强了医院的活力；2、通过创建活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医院

　　服务管理、医疗安全管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高；3、通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较显著效果，发展的目标更明确；

　　4、通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政府的支持，受到社会的关注和关心；

　　5、通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准化；

　　6、通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规范。

　　创建工作的开展，对照标准自查发现还存在以下问题和差距。1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法规及操作规程在执行中有缺陷；2、医院的快速发展，人力资源管理工作的计划性存在缺陷和不足；3、科研工作的管理还需进一步加强；4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步强化基础质量的管理；

　　5、医疗12项核心制度的落实及在执行中存在缺陷；6、医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力度，规范每月的督察考评；7、护理管理在执行中有缺陷；

　　8、医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷；9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有一定或较大差距；

　　10、医院对急诊医学重视不够，到目前ICU还在筹建中。以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实施方案中，正在督导整改。四、医院对照《医院评审标准》自查情况：根据《四川省综合医院评审标准》医院对照标准将自查情况汇报如下。一、医院管理（200分）实际得分：183分（一）组织管理（60分）1、依法执业。医院能严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；08年修订建立健全了医院规章制度和各级各类人员岗位职责；医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，但执行时有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分：18分）

　　2、科学规划。医院的发展建设符合宜宾市区域卫生规划。医院制定有35年发展规划和每年度工作计划，能有效组织实施。

　　（分配分值：10分；自查得分：10分）3、组织架构。医院管理组织机构设置合理运行高效，能满足医院各项工作的需要，但是个别职能科室人员配置不足扣1分。医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，积极推行院务公开和科务公开，充分体现民主管理。（分配分值：15分；自查得分：14分）4、人力资源。卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比未能达到规定要求扣2分，CCU床护比数量达到要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄架构比例较合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合规定要求。省级及以上专家、享受政府特殊津贴专家数量未达规定要求扣1分。（分配分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15分）1、院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用

　　和绩效信息，能满足医院管理和临床的需要。（分配分值：10分；自查得分：10分）

　　2、区域协同医疗。医院参加了区域协同医疗但方式单一扣2分，有待进一步健全完善。

　　（分配分值：5分；自查得分：3分）（三）财务管理（58分）

　　1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理；财务科建立有规范的财务管理和经济活动决策机制和规范的程序执行时时有缺陷扣1分，医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

　　（分配分值：25分；自查得分：24分）2、医院实施了内部成本核算，但是未实施全成本核算扣1分，各项工作有待进一步加强。（分配分值：24分；自查得分：23分）3、医院不断的完善绩效考核，规范收入的分配方法，建立有激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（分配分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）

　　1、对大型设备购置医院必须经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。医院建立健全了医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求，该项管理工作执行时有缺陷扣0.5分。

　　（分配分值：8分；自查得分：7.5分）2、药品管理。医院药学部门能认真贯彻执行药品管理的法律法规，药房布局欠合理扣0.2分。药品管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务有时待改进扣0.3分。药品的供应能满足临床需要。药剂科建立了突发事件药品供应与药事管理机制。医院明文规定严禁使用无批号、过期、变质失效药品。（分配分值：8分；自查得分7.5分）3、后勤管理。后勤保障能满足临床工作需要，安全供水，管理制度健全，医院营养食堂能根据临床需要提供治疗饮食，但是营养科的建设及管理需要进一步加强。（分配分值：8分；自查得分：7分）4、基建管理。医院按国家法律、法规、规范组织实施基本建设项目。（分配分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）

　　1、医学教育。医院设有专门教学管理机构，制定有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件，部分条件待改善扣1分。建立完整的继续教育管理体系；制定有专科医师培训计划。医院专业技术人员参加继续教育的覆盖面达到100%，学分达标率100%；医院每年获得省级以上的继续教育项目还有一定差距扣2分。建立了四川省普通专科医师培训基地。

　　（分配分值：15分；自查得分：12分）2、医学科研。医院制定有科研工作计划和科研工作规划院科管理职能部门人员欠合理扣1分。每年获得省厅级以上的科研项目不够，新技术的引进、应用和推广还需加强扣1分，医院有省级重点专科（普外科），医院近5年获得四川省医学科技进步奖一项。（分配分值：20分；自查得分：18分）二、医疗质量管理（400分）实际得分：358.4分（一）基础质量管理（45分）1、医院质量管理规章制度健全。建立有院、科两级质量管理组织体系，设立有10个必备委员会，设有专门质量管理部门，职责及工作任务清楚，组织协调不足扣1分，此项工作还需进一步加强。（分配分值：8分；自查得分：7分）

　　2、医院质控办人员不足，能认真履行职责。医院制定有医疗质量管理和持续改进管理方案执行时有缺陷扣1分，建立防范医疗风险管理办法，实施技术管理，积极处置医疗伤害，协调医患关系。

　　（分配分值：6分；自查得分：5分）3、医院积极开展全员质量教育，质量意识及质量管理能力时有不足扣1分，此项工作有待进一步提高。（分配分值：8分；自查得分7分）4、医务人员能执行医疗技术操作规范和常规，执行中时有缺陷，医院强调“三基三严”的培训，考试、考核合格率有时达不到100%扣1分。（分配分值：5分；自查得分4分）5、医院医务科加强运行病历的监控。病历书写个别及时性、准确性不够扣1分，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（分配分值：10分；自查得分9分）6、评审前三年未发生一级医疗事故（分配分值：4分；自查得分：4分）7、医院医疗质量实行并认真贯彻责任追究制。（分配分值：4分；自查得分：4分）（二）环节质量管理（265分）1、核心医疗制度。医院认真贯彻落实12项核心制度，个别科室在执行中有缺陷扣2分。（分配分值：24分；自查得分：22分）

　　2、门诊。医院门诊诊疗流程较规范、简化、高效。合理安排技术人员，普通门诊副主任医师以上大于60%，门诊医疗文书书写时有不规范扣1分。（分配分值：9分；自查得分：8分）

　　3、急诊。急诊专业设置较合理，人员相对固定医护人员基本能够正确使用急救设备和器件扣2分，急救设备齐全完好，救护车配置规范部分设备不足扣1分，能够满足急救工作需要。医院建立有急救“绿色通道”，急诊服务及时有效。急诊留观时间平均不超过72小时，急诊病历书写规范。急救呼叫统一规范120.

　　（分配分值：15分；自查得分12分）4、住院。住院患者有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报批制度、大中型手术讨论制度，围手术期管理时有不规范扣2分。能采取积极有效的措施努力缩短患者平均住院率。能为出院患者提供规范的出院医属和康复指导。（分配分值：20分；自查得分18分）5、ICU.。医院正在筹备中，扣10分。（分配分值：10分；自查得分：0分）6、麻醉。能规范执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，麻醉复苏实施全程观察。(分配分值：15分；自查得分15分)

　　7、传染病和突发公共卫生事件。医院严格执行《传染病防治法》及相关条例、法律法规，积极开展全员培训欠全面扣1分，医院有专门部门或人员负责传染病的管理工作。（分配分值：22分；自查得分21分）

　　8、临床检验。医院检验科规范执行《医疗机构临床实验室管理办法》以及相关规定，建立健全质量管理体系，积极开展室内质控、参加室间质评。检验科集中设置，资源共享、统一标准、统一质控。检验科布局就基本符合医院感染控制和生物安全要求扣1分。检验报告及时、准确、规范、制定有复查审核制度。仪器设备的使用严格操作规程，定期校准，及时淘汰不合格的设备制剂。(分配分值：25分；自查得分：24分)

　　9、医学影像。规范执行《放射诊疗管理规定》等相关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设备能满足临床工作需要，能提供24小时急诊检查服务。积极开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工

　　作要求，报告及时、准确、规范，建立有审核制度。环境保护与个人防护符执行时有缺陷扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）

　　10、病理。病理科规范执行《临床技术操作规范病理分册》，建立有病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，建立有临床回访制度及误诊分析制度，并有

　　效组织实施。病理科工作能够满足临床工作的需要。常规组织技术和特殊染色，以及科室生物安全符合相关技术的基本要求。冰冻及常规报告发出时间及时。（分配分值：12分；自查得分：12分）

　　11、临床药事。药剂科严格执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定，执行时有缺陷扣0.6分。积极开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定了各项管理制度和考核办法。注意加强对特殊药品的使用及安全保管。

　　（分配分值：30分；自查得分：29.4分）12、临床用血。输血科规范执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定执行时有缺陷扣1分，输血科布局比较合理，专业技术人员基本能够满足业务工作的需要，血液管理制度健全，实施规范管理。生物安全符合管理要求。定期进行内部质量审核，积极参加省级以上的室间质评。（分配分值：15分；自查得分：14分）13、医院感染。医院严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。按照《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》等，建立了医院感染管理组织待进一步完善扣2分，完善了各项管理规章制度，每年

　　开展医院感染全员教育及培训，严格执行无菌技术操作，手卫生规范执行有缺陷扣2分，认真落实医院感染监测，医院布局设施及工作流程个别科室不符合医院感染预防与控制要求扣4分，手术室符合管理要求，中心供应室不符合管理要求。医院感染指标符合规定要求。（分配分值：48分；自查得分40分）（三）、护理质量管理（90分）

　　1、医院有健全的护理管理组织体系，责任较明确，监管时有缺陷扣1分。

　　（分配分值：10分；自查得分：9分）2、护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全，执行时有缺陷扣2分。规范制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（分配分值：30分；自查得分28分）3、临床护理工作坚持以病人为中心，能为患者提供基础护理和专科护理服务，执行时有缺陷扣2分。规范实施各项护理措施，提供康复和健康指导，努力提高保障患者安全的护理质量。制定有并组织实施不良事件报告和管理制度。（分配分值：50分；自查得分：48分）三、医院服务（200分）实际得分：191分1、服务信息。医院广大医护人员尊重和积极维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行告知义务时有差距扣2

　　分，努力增进医患沟通。适时按规定要求发布相关医疗服务信息。积极妥善处理和反馈患者的投诉，规范和谐医患关系。（分配分值：40分；自查得分38分）

　　2、服务行为。医院强调尊重、关心爱护患者，要求服务热情周到，服务工作还需进一步细化和规范扣2分。医院党委建立了完整的一套医德医德医风建设及管理制度，奖惩措施健全并认真执行。每年定期开展医务人员的医德考评。严禁以各种方式收取回扣或提成，严禁用不正当手段转诊患者，严禁推诿患者。患者对医疗服务满意度》90%。（分配分值：70分；自查得分68分）

　　3、服务流程。门诊提供了就诊咨询、导诊以及其他服务。服务环境和服务设施医院A区因为条件所限不规范扣2分，标示规范，清楚醒目。入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收费、取药、抽血等服务窗口的数量布局欠合理扣1分，尽可能缩短患者的等候时间。医院A区积极采取有效措施，提高医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。各科室医师严格

　　按规定会诊能及时到位。（分配分值：40分；自查得分37分）4、服务收费。医院严格实施“四合理管理”，规范执行国家医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。定期向社

　　会公示医疗服务价格、公示时有不及时情况扣2分。常用药品和主要医用耗材的价格。严格执行住院患者费用清单制，主动接受患者的价格咨询，及时处理患者对违规收费的投诉。严格执行国家有关药品、耗材集中招标采购和相关价格政策。

　　（分配分值：50分；自查得分：48分）四、医疗安全。（100分）实际得分：93分

　　1、医院的基础设施和基本功能完备。每年开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全的意识不足扣2分，此项工作还需进一步加强。（分配分值：30分；自查得分28分）

　　2、医院制定有重大医疗过失行为和医疗事故防范各项预案，执行时有缺陷扣2分，管理有待加强。医院设有专门部门管理，发生情况及时处理。

　　（分配分值：20分；自查得分：18分）3、医院制定有防范非医疗因素引起的患者意外伤害的措施和保护医务人员职业安全的措施。（分配分值：10分；自查得分：10分）4、医院制定有突发事件各种应急预案，吗每年组织培训和演练，演练有时不到位扣1分。医院能承担突发公共卫生事件和灾害的紧急医疗救援工作和各项任务。消防预警及供电系统安全有效。

　　（分配分值：10分；自查得分：9分）5、医院特殊部门，建立有各种处理应急预案和管理办法，安全检查工作认真落实不够扣2分。（分配分值：20分；自查得分18分）6、医院建立了警医联动机制，积极维护正常医疗安全，确保医务人员和广大患者的合法权益。（分配分值：10分；自查得分：10分）五、诊疗效果（100分）实际得分：97分（一）诊疗指标（32分）7项指标每年度能达到规定要求（自查得分：32分）（二）检验、药剂及护理指标（48分）12项指标中，5、6、8未能完全达到标准要求扣3分（自查得分：45分）（三）效率指标（20分）4项指标完全达标（自查得分：20分）六、技术水平（200分）实际得分：156分1、按技术标准要求，个别科室未能达到标准扣25分，（见技术标准自查情况分析）。（分配分值：105分；自查得分80分）2、ICU正在积极筹建中扣15分。（分配分值：15分；自查得分：0分）3、放射、药剂等医技科室技术能力能满足临床工作需要，检验科部分项目未开展影响临床技术水平的达标扣2分。（分配分值：50分；自查得分：48分）

　　4、评审前三年独立开展的、目前仍开展的技术项目部分准入、监督、评价的资料不完善扣1分。（分配分值：15分；自查得分14分）

　　5、能接受下级医院的转诊，并能积极指导下级医院的专业业务发展。

　　（分配分值：10分；自查得分：10分）6、医院学科带头人的专业水平在省内的领先有一定差距扣1分。（分配分值：5分；自查得分4分）七、社会公益性（200分）实际得分：199分1、当地政府高度重视医院的建设和发展，并于积极支持。医院在医疗服务中始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务。（分配分值：75分；自查得分：75分）2、医院认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等援助、帮扶工作。（分配分值：30分；自查得分：30分）3、积极扶持社区卫生工作，定点支援社区卫生服务机构，签订协议建立双向转诊制度。（分配分值：20分；自查得分：20分）

　　4、医院承担突发公共卫生事件和重大灾害事故的紧急救治任务，很好的完成组派救治灾害医疗队等政府指令性任务。（分配分值：30分；自查得分30分）

　　5、积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，宣传工作落实不够扣1分，此项工作还有待进一步加强。

　　（分配分值：20分；自查得分：19分）6、医院遵守并发扬救死扶伤的社会主义人道主义，积极开展医疗救护，始终坚持先救治再收费。（分配分值：25分；自查得分：25分）八、持续改进管理（100分）实际得分：95分前次评审后，医院在管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、诊疗效果和社会公益性方面有明显的进步，但是在技术水平管理及达标方面某些专业还存在不小的差距，医院为此高度重视，要求技术水平未能达标的科室，对照技术标准立即制定技术水平达标工作计划和工作规划上报医院组织实施。持续改进工作的落实时有不够扣1分。（分配分值：100分；自查得分：95分）根据《四川省综合医院评审标准》1500分分值的分配，

　　及12项“一票否决条款”规定，医院目前自查无“一票否决”，达标分值为：1372.4分，达到申请评审三级甲等综合医院的规定分值标准。

　　以上自查，医院已针对存在的问题，制定出具体的整改实施方案，正在积极督导整改。友情提示：本文中关于《市中医医院创三甲所需材料目录》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，市中医医院创三甲所需材料目录：该篇文章建议您自主创作。

篇六：医院四个合格对照检查材料

　　医院消防安全【四最个新能资力料建，设WO标RD准文档，可编辑修改】

　　1范围

　　本标准规定了医院消防安全管理的术语和定义、消防安全四个能力建设和自我评定。

　　本标准适用于河南省行政区域内住院床位在20张以上（含本数）医院的消防安全管理。其他诊所、社区医疗服务中心等场所参考执行。2规范性引用文件

　　下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

　　GB5907－1986消防基本术语第一部分DB41/T627－2010社会单位消防安全“三会三化”建设规范

　　3术语和定义

　　GB5907－1986界定的及下列术语和定义适用于本文件。3.1

　　消防安全重点单位发生火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大的人身伤亡或者财产损失的单位。床位数在50张以上的医疗机构属于消防安全重点单位。

　　3.2消防安全四个能力检查消除火灾隐患能力、组织扑救初起火灾能力、组织疏散逃生能力和消

　　防宣传教育能力。3.3

　　消防安全责任人法人单位的法定代表人或非法人单位的主要负责人。3.4消防安全管理人单位主管消防工作的负责人。3.5专兼职消防管理人员单位从事消防安全管理工作的相关人员。包括消防工作归口管理职能部门的工作人员和保安、专职消防队员、志愿消防队员等。

　　4一般要求

　　4.1医院新建、改建、扩建、装修或变更房屋用途时，应向当地公安消防机构申报消防设计审核或备案，经审核或备案抽查合格后方可施工；工程竣工后，应向公安消防机构申报消防验收或备案，经消防验收或竣工验收备案抽查合格后方可投入使用。

　　4.2医院应建立消防安全责任体系，明确逐级和岗位消防安全职责。医院的法定代表人或主要负责人是本单位的消防安全责任人，对医院的消防工作全面负责。职能科室、临床科室、医技科室负责人及病区主任是本部门（科室）的消防安全责任人，对本部门（科室）的消防安全工作全面负责。

　　4.3属于消防安全重点单位的医院应确定专兼职消防安全管理人员。消防安全管理人由消防安全责任人指定。未确定消防安全管理人的单位，消防安全管理工作由单位消防安全责任人负责实施。

　　4.4消防安全责任人和消防安全管理人应认真履行国家消防法律法规规定的消防工作职责，并报当地公安机关消防机构备案。

　　4.5医院应按照国家有关规定，结合本单位的特点，建立健全下列消防安全制度：

　　a)消防组织制度；b)消防安全例会制度；c)消防安全教育、培训制度；d)防火巡查、检查和火灾隐患整改制度；e)消防(控制室)值班制度；f)安全疏散设施管理制度；g)燃气、电气设备和用火、用电安全管理制度；h)消防设施、器材维护管理制度；i)灭火和应急疏散预案演练制度；j)消防安全工作考评和奖惩制度；

　　k)其它必要的消防安全制度。

　　4.6医院应按照国家有关规定，结合本单位的特点，建立健全下列消防安全操作规程：

　　a)消防设施操作规程；b)变、配电设备操作规程；c)电气线路、设备安装操作规程；d)电焊、气焊操作规程；e)其它有关消防安全操作规程。

　　4.7医院应将下列部位确定为消防安全重点部位：

　　a)容易发生火灾的部位，主要有危险品仓库、理化试验室、中心供氧站、高压氧舱、胶片室、锅炉房、被服仓库等；

　　b)发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位，主要有门诊楼、急诊楼、医技楼、病房楼、手术室、宿舍楼、档案室、微机中心、病案室、财会室、大宗可燃物资仓库等；

　　c)对消防安全有重大影响的部位，主要有消防控制室、变配电间、消防水泵房等。

　　消防安全重点部位应设置明显的防火标志，标明“消防安全重点部位”和“防火责任人”，落实相应管理规定，实行严格管理。

　　4.8属于消防安全重点单位的医院应建立健全消防档案，并在互联网消防安全重点单位信息系统中及时填报本单位的消防安全重点单位信息。

　　4.9属于消防安全重点单位的医院应建立《消防安全四个能力建设专卷》，确定专卷的信息录入维护和保管人员。《消防安全四个能力建设专卷》内容信息应详实、准确，并根据情况变化及时更新和完善。

　　《消防安全四个能力建设专卷》主要包括以下内容：单位基本概况，室外消防水源、道路、重点部位三标图，消防安全组织机构配置图，消防安全制度和消防安全操作规程，消防设施、灭火器材情况，志愿消防队人员及其消防装备配备情况，消防安全疏散图示、灭火和应急疏散预案以及四个能力建设相关资料。

　　其他医院应将本单位的基本概况、公安机关消防机构填发的各种法律文书及消防安全四个能力建设相关的材料统一保管备查。

　　5检查消除火灾隐患能力

　　5.1医院消防安全责任人、消防安全管理人应每月至少组织一次防火检查。检查应包括下列内容：

　　a)消防安全管理制度、措施及消防安全操作规程落实情况；b)消防（控制室）值班、建筑消防设施运行情况；c)消防安全重点部位和用火、用电、用油、用气管理情况；d)防火检查、巡查及火灾隐患整改情况；e)员工消防教育培训、灭火和应急疏散预案演练落实情况；f)消防安全管理档案记录情况；g)其他消防安全情况。

　　5.2医院消防安全管理人应每日进行防火巡查，重点部位应加强夜间防火巡查，夜间巡查不应少于两次。巡查应包括下列内容：

　　a)用火、用电有无违章情况；b)安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；c)消防设施、器材是否保持正常工作状态，消防安全标志是否完整、准确；d)常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用；

　　门窗是否设置影响逃生和灭火救援的障碍物；e)消防安全重点部位的人员在岗情况；f)医院的易燃制剂、高压氧舱等危险部位有无违反操作规程情况；g)其他消防安全情况。

　　5.3医院各部门负责人、工作人员应每周组织开展一次岗位自查。自查应包括下列内容：

　　a)用火、用电、用油、用气有无违章；b)疏散通道、安全出口是否畅通；c)安全疏散指示标志、应急照明设置及完好情况；d)消防设施、灭火器材是否完好；e)员工消防知识掌握情况；f)其他消防安全情况。

　　5.4防火检查、巡查应填写检查记录，检查人员和被检查部门负责人应在检查记录上签名。

　　5.5医院的消防安全责任人为火灾隐患整改第一责任人，提供人员、场地、资

　　金等资源，由消防安全管理人负责组织人员、落实火灾隐患整改措施。未及时整改火灾隐患的部门或个人，医院应根据相关奖惩措施对责任人进行惩处，并采取措施整改。5.6医院对检查、巡查和自查过程中发现的火灾隐患应立即改正，不能立即改正的，发现人应及时向消防安全责任人或消防安全管理人报告，由消防安全管理人或专兼职消防管理人员具体研究制定整改方案，确定整改部门、整改责任人、整改措施和整改时限。5.7火灾隐患整改完毕后，负责整改的部门或人员应逐级上报至消防安全责任人，消防安全责任人或消防安全管理人应对整改情况进行确认。对公安机关消防机构或公安派出所责令改正的火灾隐患，应在规定的期限内改正，写出火灾隐患整改复函，并向当地公安机关消防机构或公安派出所申报检查、验收。5.8存在重大火灾隐患的医院，应自行将危险部位停业整改；对因涉及城市规划布局而自身不能解决的重大火灾隐患，应提出解决方案并及时向上级主管部门或当地人民政府报告。

　　6组织扑救初起火灾能力

　　6.1医院消防安全责任人、消防安全管理人应组织制定适合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并组织演练。做好第一、第二灭火应急力量建设，掌握初起火灾扑救的组织指挥程序。消防安全重点单位制定的预案应包括下列内容，其他单位参照制订：

　　a)组织机构：指挥协调组、灭火行动组、通讯联络组、疏散引导组、安全防护救护组；

　　b)报警和接警处置程序；c)应急疏散的组织程序和措施；d)扑救初起火灾的程序和措施；e)通讯联络、安全防护救护的程序和措施；f)其它需要明确的内容。

　　6.2消防演练前，应通知医院工作人员和其他人员积极参与；消防演练时，应在建筑出入口处显着位置设置“正在消防演练”的标志牌，进行公告。

　　6.3员工发现火灾应立即呼救并拨打“119”电话报警，起火部位现场员工应在1min内形成第一灭火应急力量，并采取如下措施：

　　a)火灾报警按钮或电话附近的员工，立即按下按钮或拨电话通知消防控制室或值班人员；

　　b)消防设施、器材附近的员工使用现场消火栓、灭火器等设施器材灭火；c)疏散通道或安全出口附近的员工，引导人员疏散。

　　6.4火灾确认后，消防控制室或单位值班人员应立即启动灭火和应急疏散预案，在3min内形成第二灭火应急力量，并采取如下措施：

　　a)消防控制室或单位值班人员启动灭火和应急疏散预案的同时，报告单位负责人；

　　b)医院负责人迅速展开指挥，召集各行动小组按程序实施火灾扑救和人员疏散；

　　c)通讯联络组通知员工赶赴火场，并与公安消防队保持联络，向火场指挥员报告火灾情况，将火场指挥员的指令下达有关员工；

　　d)灭火行动组根据火灾情况使用本单位的消防设施、器材扑救初起火灾；e)疏散引导组组织引导现场人员疏散；f)安全救护组负责协助抢救、护送受伤人员；g)现场警戒组阻止无关人员进入火场，维持火场秩序。6.5医院应按规定设置消防设施，并按下列规定充分发挥消防设施在火灾扑救中的作用：a)加强消防设施日常维护保养，自动消防设施由专门人员操作，确保完好

　　有效；b)设有消防控制室的医院，消防控制室应每日24h专人值班，每班不少于2

　　人，值班人员和操作人员应取得消防特有工种职业资格证书，持证上岗；c)消防控制室在确认火灾后，应立即将火灾报警联动控制开关转入自动状

　　态（处于自动状态的除外）。

　　7组织人员疏散逃生能力

　　7.1医院应按规定设置安全疏散指示标志、应急照明灯，配备相应的疏散逃生设备。7.2医院员工应熟悉和掌握疏散逃生相关知识、技能及安全疏散设施管理要求，主要包括以下内容：

　　a)掌握安全疏散设施管理要求，保障疏散通道、安全出口畅通，确保疏散

　　指示标志等设置明显、功能完好；b)熟悉疏散通道、安全出口位置和疏散逃生路线；c)掌握火场逃生和火灾扑救中的自我防护技能；d)掌握引导人员疏散程序，掌握疏散逃生设施的使用方法；e)熟悉单位疏散预案，参加应急疏散演练。

　　7.3医院应逐区域、逐楼层明确应急疏散首位引导员和末位巡查员。火灾发生时，疏散首位引导员应通过喊话、广播等方式，按照灭火和应急疏散预案要求通知、引导火场人员正确逃生，末位巡视员应逐部位检查人员疏散情况。

　　7.4发生火灾时，应按照以下顺序通知人员疏散：

　　a)二层及以上的楼房发生火灾，应先通知着火层及其相邻的上下层；b)首层发生火灾，应先通知本层、二层及地下各层；c)地下室发生火灾，应先通知地下各层及首层。

　　7.5医院应按照下列要求组织开展疏散逃生演练：

　　a)消防安全重点单位至少每半年组织一次，其他单位至少每年组织一次演练；

　　b)组织演练前，应组织相关人员进行消防安全知识和预案内容教育培训；c)演练应设置明显标识，并通知所有人员，防止发生意外；d)根据不同对象，应采取防护措施，疏散完毕，及时清点人数；e)演练结束后，应及时总结问题，做好记录，针对存在问题修订完善预案

　　内容。

　　8消防宣传教育能力

　　8.1医院法定代表人或主要负责人、消防安全管理人应熟知以下内容：a)消防法律法规和消防安全职责；b)本单位火灾危险性和防火措施；c)灭火和应急疏散预案；d)依法应承担的消防安全行政和刑事责任。

　　8.2医院应确定专兼职消防宣传教育人员，具备宣传教育能力，具体实施本单位的消防宣传培训工作。8.3医院应建立消防宣传和教育培训制度，定期组织开展消防教育培训。8.4员工上岗、转岗前应经消防安全培训合格；对在岗人员应每半年至少进行一次消防安全教育。8.5医院工作人员通过消防安全教育应达到以下要求：

　　a)熟悉消防法律法规；b)掌握消防安全职责、制度、操作规程、灭火和应急疏散预案；c)掌握本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施；d)掌握有关消防设施、器材的操作使用方法；e)会报警、会扑救初起火灾、会疏散逃生自救。8.6医院应根据自身特点在人员密集的部位和疏散通道的显着位置设立“三提示”宣传标牌和宣传专栏，提示公众所在场所火灾危险性，提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置，遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自

　　救，提示公众所在场所灭火、逃生设备器材具体放置位置和使用方法；其设置应符合DB41/T627－2010的要求。8.7医院应在主要出入口设置固定的“消防安全告知书”和“消防安全承诺书”。8.8医院应悬挂或张贴消防宣传标语，提示场所的火灾危险性，利用展板、专栏、广播、电视、电子显示屏等形式开展消防宣传教育。

　　9自我评定

　　9.1医院应按照本标准至少每季度组织开展一次消防安全四个能力建设自我评定工作，并向社会承诺消防安全，具体由消防安全责任人或消防安全管理人组织实施。9.2依据本标准要求，可采取现场检查、模拟演练、随机提问、查阅档案、组织考核等方法进行评定。9.3消防安全四个能力自我评定内容应包括逐级和岗位消防安全责任制落实，防火检查、巡查、自查及火灾隐患整改情况，专职或志愿消防队建设情况，各级各类人员的消防安全教育培训和应知应会情况，灭火和应急疏散预案的制定和演练情况等。9.3评定结束后，应形成自我评定书面报告，报告内容应包括组织评定的工作方法、发现问题、评定结论、改进措施等。属于消防安全重点单位的医院应每季度将消防安全自我评定报告分别报送当地卫生部门和公安机关消防机构或公安派出所备案。

　　参考文献[1]GB13495消防安全标志[2]GB15630消防安全标志设置要求[3]GB50016建筑设计防火规范[4]GB50045高层民用建筑设计防火规范[5]GB50140建筑灭火器配置设计规范[6]GA587建筑消防设施的维护管理[7]GA654人员密集场所消防安全管理[8]GA767-2008消防控制室通用技术要求

　　_________________________________

篇七：医院四个合格对照检查材料

　　＊＊**医院医院设置验收工作汇报尊敬的市卫计委领导：我院自2014年元月批准设置以来,在市县卫生局领导的领导和指导下，严格按照医疗机

　　构设置基本标准开展工作。共筹资金1000余万元,经过一年多的努力目前已基本达到眼科医院标准。

　　一、房屋设置批准后，我院投资300多万元在＊*＊＊东段购地6亩，目前土地手续正在完善中，为了尽快的使我院正常运行,今年4月我们在＊**＊街西段租赁了占地1800多平米，建筑面积3500多平米的临街房作为医院用房，在改造和装修中，我们多次和市卫计委的领导沟通，并且邀请市中心医院的专家进行现场指导,经过几个月的改造装修基本达到了眼科医院用房要求。二、设备我院投资700多万元购入先进的眼科设备:分别有准分子激光治疗仪1台，眼科手术显微镜1台，超声乳化仪1台，全自动生化分析仪1台，全自动脉动真空高压灭菌锅1台，全自动电脑验光仪1台，综合验光台1台，全自动磨边机1台,焦度计1台，眼科a\b超1台,角膜内皮细胞计1台，眼前节照相仪1台，视觉电生理检查仪1台，电脑视野检查仪1台，裂隙灯4台，角膜地形图仪1台，全自动麻醉机1台，尿液分析仪1台，血球分析仪1台，血凝仪1台，角膜测厚仪1台等眼科专用设备和检验设备,我们通过科学规范化管理医院，还投资10余万元购进了医院his管理系统，这些设备基本能够满足眼科、内科常见病多发病的诊断和治疗。三、人员：设置批准后，我们去外地多家中、高级眼科医院参观学习，并采取多种形式引进和培养人才，到多个眼科医院进行人才的引进，签订副主任医师2人，中级职称的医务人员2人，初级医护人员3人。同时，我们将我院12名医护人员送到了湖北三甲眼科医院进行进修护理、特检、医疗等学习，送往县医院学习2人。截止目前我院共有职工38人，其中专业技术人员25人，达到了眼科医院验收的基本标准。为了适应眼病专科人才及医药特色的要求,我们利用一个多月的时间,对已聘人员进行了岗前培训,培训内容包括医院感染管理、眼科诊疗和护理基础知识、各科诊疗规范、护士礼仪、科室及人员制度职责、药品管理法及相关法规、医保、新合流程及相关法律法规等,培训的形式有讲座、看视频、实际操作等形式。在培训中我们严格要求每个受训人员,天天考核签到，每学一项就考一项，考试场次达10余场次。通过培训，我院的工作人员的整体素质和业务水平有了明显的提高，达到了预期的目的。四、其他

　　1、制度建设方面,针对我们医院科室人员的特色及具体情况，制定了我院的各项规章制

　　度及人员职责，并且打印成册组织学习，学习后还进行了考试。同时，对关键性制度或职责我

　　们进行了必要的上墙。

　　2、医疗护理诊疗技术操作常规方面,我们根据我院具体情况,选定了医疗适应我院的技

　　术操作常规，打印成册并进行了培训,使每个岗位的职工都能了解和掌握本岗位的基本技术操

　　作常规。

　　3、消防和污水处理方面，在消防方面，为了不走弯路，在改建中，我们多次邀请绛县消

　　防中队的技术人员及领导到我院指导工作，严格按照消防专家的指导施工和配备消防器材，基

　　本达到了公共场所消防要求；在污水处理方面，我们邀请了太原理工大学的相关专家对我院的

　　污水处理进行改造，同时对我院的情况进行了环评，目前,污水改造已达标,通过了城建污水

　　的检验。总之，经过我们一年多的辛勤工作,基本达到了眼科医院基本标准的要求，请各位领

　　导对我们的工作进行验收和指正，我们将在今后的工作中更加努力，为我县的眼病患者及内科

　　常见病患者做出贡献！

　　2015年8月23日篇二：医院验收报告

　　表二、项目工程建设情况、污染工序、主要污染环节及排污流程

　　篇三：第一医院竣工验收汇报材料

　　各位领导、各位专家：

　　滁州市第一人民医院综合病房大楼工程由滁州市第一人民医院建设,华东勘测总公司地质

　　勘测，南京中和设计事务所设计，常州安厦工程项目管理有限公司监理，中天建设集团有限公

　　司总承包施工。在此，我代表公司及项目部向到会的各位领导、专家在施工中的大力支持表示

　　衷心的感谢！

　　下面，我将工程概况及大楼施工情况作简要汇报：

　　一、工程概况

　　本工程用地面积约为3000m2，新病房大楼建筑面积32594.13m2，其中地上20层，

　　建筑面积29736。02m2，地下1层，建筑面积2858。11m2，建筑高度80.5m。采用框架剪

　　力墙结构,剪力墙和框架抗震等级为二级.

　　地下室为平战结合人防工程，平时为地下停车库及设备用房，战时为六级战备医院。

　　±0.000相当于绝对标高23.6m，室内外设计高差0。3m。1、主体结构跨度均为7.5m。

　　梁断面：各楼层为300×650mm、400×600mm等。剪力墙厚250mm、300mm等。

　　柱断面:柱子断面有900×900mm、800×800mm、600×600mm等。

　　板厚：

　　120mm、130mm等。

　　2、医院大楼结构层砼强度等级统一确定为：

　　○1、29。000m标高以下主楼采用c45，裙房采用c40。○2、29.000m～57。

　　800m标高均采用c40。○3、57。800m～77。000m标高均采用c35.

　　○4、77。000m标高以上均采用c30.构造柱、后浇或预制过梁c20(特别注明者除

　　外）。3、钢材与连接:

　　钢筋原材料主要采用hpb235、hrb335级钢筋；

　　钢筋连接方式采用：单面电弧焊和闪光对焊，柱钢筋竖向连接采用电渣压力焊。

　　4、砌体材料及墙体节能:

　　主体±0.000以上内墙填充墙采用125mm厚nalc板，外墙填充墙采用200厚nalc砌

　　块；外墙热桥处理采用50厚nalc双向配筋保温板；外墙节能保温采用nalc自保温系统。

　　3、大楼装修工程。裙房（四层及以下）外立面采用石材幕墙，主体采用玻璃幕墙;屋面

　　保温层采用剂塑板，卷材防水层采用sbs改性沥青防水卷材。

　　二、施工情况

　　本工程于2005年12月28日开工；桩基工程于2006年5月11日完

　　工；基础底板第一块于2006年6月1日浇筑，基础底板最后一块于2006年7月25

　　日浇筑；土方回填于2006年10月31日全部完成。主体第一块于2006年8月2日浇筑，

　　至2007年5月18日结顶；装饰装修于2007年10月开始，至2009年8月初完成；并在

　　2009年10月15日竣工初验.

　　三、施工质量控制资料情况：

　　篇四：某医院消防验收汇报材料文档

　　一、工程概况：

　　1、河南省郑州市某某医院位于某某路某某街交叉口

　　2、建筑类别及耐火等级：一类高层建筑及地下室，耐火等级为一级,设计使用寿命

　　70年.

　　3、主体结构采用全现浇钢筋砼框架—框支剪力墙结构，地下室连体，地下室设有汽车

　　库，非机动车库.一、二层大空间公共场所,三层设为手术层、四层为理疗专业护理层；四层及

　　以上住院部。本工程为公益建筑物,应直接与市消防支队警务中心联网,并设置三台以上外线

　　直播防火电话。

　　二、

　　工程使用功能：

　　1、本工程消防报警系统采用消防中心控制系统，由自动报警系统、楼层疏散指示系

　　统、消火栓系统、喷淋系统、消防排烟系统、正压送风系统、七氟丙烷高压气体灭火系统、消

　　防广播和消防电话等系统组成。消防中心设在一楼大门与主通道口，采用控制中心消防系统。

　　2、本工程联动系统为集中控制，联动控制台设在一层消防控制中心内，联动功能主要

　　有：火灾报警后停止送排风机，打开排烟口和正压送风口，启动排烟风机和正压送风机，火灾

　　确认后接通警报装置，10~15秒后接通紧急广播，组织疏散,同时启动消防水泵、喷淋泵，电

　　梯迫降至基层且消防专用电梯自动进入消防功能运行状态、防火分区之间的防火卷帘门联动降

　　落隔断火源蔓延。火灾覆盖气体灭火区域时预警并确认后自动启动气体灭火系统。

　　3、消防控制室的联动逻辑和手动功能：a、手动按钮动作时，立即联动消防设备。b、消防栓按钮动作时，立即启动消防泵和喷淋泵。c、烟感、温感、水流指示器等报警时,应确认后方可联动消防设备。d、消防紧急广播扬声器、排烟口及暂停空调机等功能应联动着火层及上、下层，e、消防控制室应有各消防设备的启停启示,并能手动控制各消防设备的启停。f、消防控制室内的消防广播应能手动开启，也可自动开启，设有话筒,也可放录音带。g、消防中心应设有消防支队的直通专用电话,在消防水泵、电梯机房、风机房应设有消防电话。

　　三、工程施工情况：1、施工单位的安装资质审查情况；施工单位所施工的资质和人员经过审查验证符合有关法律法规及规范要求，能满足本工程的施工技术要求。2、施工方建立了各部门及各级管理人员的质量责任制，明确各自的质量责任，建立完善的工程自检制度，分工明确，责任到人.对整个工程施工程序进行严格的控制，在每个分项施工前,进行严格的技术交底，并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步，各项技术复核项目，自行复核合格后,报请质监站，建设单位和监理单位平行验收，在符合设计要求和验收规范的规定后,再进行下一道工序施工。现场使用的各种材料均要求具备合格条件,对不合格，杂乱产品拒之门外。大楼的消防工程已按设计要求和验收规范的规定完成了合同约定的施工内容，各类设备及报警系统经调试运行正常,消防检测公司检测结果为合格。四、监理工作情况:我方项目监理部有专业工程师负责管理协调，要求施工单位管理人员有明确的质量责任,督促施工单位建立完善的工程自检制度，分工明确，责任到人。对整个工程施工程所有的消防箱、栓等材料必须进行自检并报监理工程师进行复核，对不合格的材料和设备严禁使用到工程上，对消防箱、栓安装的位置、高低和管道安装连接等工序进行严格的控制，在每个分项施工前，要求施工单位对具体的施工人员进行严格的技术交底，并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步，建设单位和监理单位平行验收,在符合设计要求和满足规范标准后，再进行下一道工序施工.火灾报警控制系统在施工前对所进场的报警设施和模块进行检查验收，在施工前对设备安装的平面布置图、接线图、安装图、系统图及其他必要的技术文件进行核对,保证了安装的准确性和使用功能的正确发挥。在施工过程中主要对线路和线端的检查和控制，在对其手报、防暴声光器、声光的安装位置,牢固性、高度和外接导线的严格控制,火灾报警控制系统已经连接到生产控制中心的消防控制室进行联动和调试，监理进行了检查旁站和检查验收，保证了工程质量。五、施工资料检查确认情况:在施工过程中主要控制了资料与施工同步进行，火灾报警控制系，报验资料手续齐全，资料完整真实，技术资料各保证资料完整，资料签字手续齐全。六、完成设计内容情况：

　　本工程已经完成了设计内容和变更要求，经施工单位自检，监理单位建设单位初验合格,满足消防使用条件，具备消防专项验收条件，我方同意消防工程进行竣工验收。

　　某某建设监理有限公司某某医院门急诊医技综合楼项目监理部2013年11月11日篇五：验收申请报告****x医院验收申请报告**医院筹建组2013年12月19日**市卫生局：****医院经过近两年来的筹建工作现已基本完成，基本具备开业条件.现将我院验收报告及各项资料一并呈上，请准予验收并指导为盼。此致敬礼****医院筹建组2013年12月19日一、医院基本情况：我院自2012年4月10日接到市局设置医疗机构批准文书以来，，在各级领导和有关部门的关心帮助下，工作进展顺利,各项工作完成较好.前期，根据医院功能和科室设置完成了装饰装修以及配套设施，招聘各级各类专业人员，引进技术人才，购置各类大中型医疗设备。有些正陆续进入安装调试阶段。各项制度建设、全员岗位培训已进行完毕。根据医院目前状况，已基本具备开诊条件，请各位领导、各位专家进一步进行工作指导。二、医院科室设置：根据医院工作需要我们设置了急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、皮肤科、预防保健科等临床医技科室，及手术室、供应室、病案室等配套科室,办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等行政科室设置合理，人员配备完善,能满足医院工作发展之需要。共有设置病区病床100张，医疗用房共30800㎡。病房宽敞明亮,并带有独立的卫生间.病区内设施均已配套就位,能满足病人住院治疗的需要。(附医疗机构科室设置情况)三、医院人员构成情况：四、医院制度建设：为了加强医疗质量管理，防止医疗差错事故发生，进一步提高医疗质量和医疗水平，更好地为人民健康服务。根据我院实际情况，制定了各项医疗规章制度,行政管理制度，医护技术操作规程,医院应急预案以及员工手册等，并编印成册，方便职工学习。以上各项制度的建

　　立，对加强和提高我院各项管理工作，规范各项医疗行为，进一步提高医疗质量，促进医院健康发展,无疑将有着充分地保障。(附医疗机构规章、医疗机构技术操作规程）

　　五、基本仪器设备购置情况：根据医院业务工作开展需要，配备了各类临床医疗设备,这些设备陆续到货，部分还在进行安装调试.门诊病房各项基本设备、基础设施都一应俱全,能满足临床医疗工作需求。(附设备清单）六、全院职工培训情况：为进一步提高员工素质，充分发掘每位员工潜能，不断增强全体员工的思想意识、工作意识、责任意识、服务意识，树立员工吃苦精神、敬业精神、奉献精神、团队精神；医院对员工培训非常重视,先后对全体员工进行了各类培训。我们还组织员工学习了医院各项规章制度、技术操作规程、传染病防治法、院内感染知识、消毒隔离知识、医疗废物处置等不同知识。我们还举办了消防知识讲座，从而使员工增强了消防意识，学习了消防知识，避免和消除潜在危险因素的发生,保障国家、集体、个人生命财产安全.医院经常组织员工进行业务讲座，不断提高业务知识和技能,增强学术意识和学识水平，从而提高他们的医疗知识水平。以上，我们对开诊前做的准备工作,对我院顺利开业奠定了基础，对今后医院工作亦将会有着积极地促进作用。七、消毒供应室基本情况：消毒供应室是医院的重要部门,主要负责全院医疗消毒供应工作。对此,院领导高度重视，请专业的卫生技术人员过来指导建设,现已调试完工，并配备高年资护理人员担任科室负责人，能满足全院消毒供应工作。八、医疗废物处理：院领导对医疗废物的处理高度重视.我们已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同,院内医疗废物全由该公司回收处置。我院设有医疗垃圾临时存放处,并分别标明医疗垃圾、生活垃圾不同存放点,设专人负责回收,并做好各项登记工作。医疗垃圾临时存放处符合各项要求，房间密闭,有门锁，防鼠、防盗，安全措施符合要求。室内有照明灯，并安装紫外线灯，做到定期消毒，以防医源性废物造成对环境的污染.九、关于医院环境评价：医院对环保工作非常重视。医疗垃圾医院已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同，院内医疗废物全由该公司回收处置,并成了感染科，建立了院内感染、消毒供应、垃圾处理等有关规章制度以及院感小组，对保障环境,减少污染都有着积极意义。鉴于我院各项准备工作已经就绪，特申请上级安排专家莅临我院验收指导。

篇八：医院四个合格对照检查材料

　　关于加强医院护工培训和管理的建议（4个方面的问题及5点建议）随着我国人口老龄化程度的提高以及群众生活节奏的加快，越来越多的老年病人需要社会照顾，医院护工的需求量也随之大幅度增长。从平时走访了解的情况看，大局部医院护工缺乏培训和管理，非常容易引发劳动纠纷。

　　目前主要存在4个方面的问题:

　　一是管理空白，无证上岗。医院护工行业没有相应的管理部门，管理上处于空白状态，大部分医院护工无证上岗，最直接的结果是护工从业者没有进行过基本的身体体检，身体健康无法保障，容易造成疾病传染感染。

　　二是依靠经验，知识缺乏。多数医院护工来自城乡结合部或者附近农村，没有进行过医疗护理方面的培训，陪护能力比拟差，陪护质量让人担忧。比方陪护瘫痪老人，骨折病人，翻身动作不规范，很可能给老人带来二次伤害。再比方，给重症病人喂饭需要防止气管阻塞，如果陪护者没有进行专业培训，特别容易造成陪护平安问题。

　　三是随意定价，缺乏监管。目前各地医院陪护价格不一，且都在逐年上升，而价格的形成带有随意性，自行定价现象普遍存在，重要节假日时更是漫天要价，让很多家属无可奈何。有些在医院陪护过程中，还存在服务质量随意降低，盗窃病人财物等问题。这些行业内问题普遍存在，往往是私下协商解决，缺乏必要的监督管理。

　　四是流动性大，保障缺失。陪护人员流动性非常大，一般身兼多职，有他还要照顾家里，旦出现陪护事故，病人家属索赔时找不到货任主体，容易产生纠纷。由于管理空白，医院陪护人员自身的权益也无法保障，如果陪护过程中感染了疾病，或者随意被克扣收入，陪护人员也找不到维权的部门，急需给予重视，出台相应的社会保障政策。

　　基于以上情况，提出5点建议。

　　一是明确相应管理部门。由建议由卫生相关部门牵头进行管理，摸清医院陪护的基本情况，出台有针对性的政策和管理措施，制定从业人员基本标准，开展好日常体检认定工作，规范陪护收费标准，从而做到规范管理。

　　二是做好陪护技能培训。劳动管理部门负责做好陪护人员技能培训，成立专门的医院陪护人员培训机构，定点定期对陪护从业人员进行培训，考核合格后发给合格证书，建立陪护人员档案，逐步形成一批具有专业技能水平，社会认可度高，家属放心的医院陪护者队伍。

　　三是进行定期健康复查。新进入的陪护人员从事陪护之前，由定点医院进行健康体检，身体健康者才可以从事陪护工作，之后每年定期进行健康体检，感染疾病后，必须进行有效治疗康复后，才可以继续开展陪护工作。体检费用可由中介管理公司承当，杜绝医院陪护人员因不愿花钱而逃避体检。

　　四是建立陪护人员保障。建立医院陪护人员保障制度，缴纳必要的医疗保险，依法保护其合法权益。规范陪护工作者合同管理，合同中约定随意乱收费或工作质量不合格等现象的处理方法。

　　五是做好宣传教育工作。对医院陪护行业进行正面宣传，树立正确导向，改变社会对医院陪护人员的不良看法。大力宣传陪护优秀典型，提升他们的职业形象感，自觉提升职业道德和职业素质，在全社会树立良好风气。

篇九：医院四个合格对照检查材料

　　并诚聘武汉同济医院协和医院省人民医院妇幼保健院等资深专家为学科带头人建立卫生专业技术人员梯队建设制度继续教育制度及专业技术档案使医院形成一种各科有学科带头人把关由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局为医院的长足发展奠定了坚石的基矗在此基础上进一步完善医院管理体系建立健全医疗质量护理质量药事管理院感输血院百分比考核传染病管理计划生育急救领导小组等管理领导组织及其工作制度

　　等级医院评审工作汇报材料

　　等级医院评审工作汇报材料范文等级医院评审的汇报材料具体包括哪些内容呢?我平时整理了许多等级医院评审的汇报材料模板。下面是啦店铺为大家精心挑选的等级医院评审汇报材料模板，希望对大家有所帮助。等级医院评审汇报材料模板一——物资供应科要求明细一、执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定。1.按照规定建立高值耗材采购制度和流程。2.所有招标高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。3.对高值耗材采购有严格管理和审批程序。二、有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。1.物流手续完善，有专职部门负责。2.有明确的物资申购、采购、验收入库、保管、出库、供应使用等相关制度与流程记录完整。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价、并持续改进。三、加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。1.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录(采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等)。2.采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型

　　号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。

　　3.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告的制度和程序。5.主管部门职责明确，对高值(包括植入类)和一次性使用无菌器械采购与使用情况、监督检查。6.有相关不良事件监测与报告措施和报告记录，对监管情况与不良事件的分析报告有改进措施并得到落实。四、具体保障措施：1.每月下送各科室物资一次，急需物品、耗材随时下送。2.保证各种供应物资的质量、数量。3.定期与临床科室沟通，征求意见，进行持续改进。等级医院评审汇报材料模板二襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。2002年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIP(温馨病房)、标准间病房，配置液晶电视;引进宫腹腔镜、各种内窥镜(电子阴-道镜、膀胱镜)、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备;配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理

　　评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”

　　的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业;设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施;建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。

　　医院现有职工名，各类技术人员人，其中主任及副主任医师35人，中级职称68人，初级职称58人，卫生技术人员占全院职工总数的78%以上，行管、后勤、财会等共45人，占22%，上报床位106张，目前实际开放床位83张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基矗在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度;制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练;建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息;建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费“一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事

　　故处理条例》、《处方管理办法》等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。

　　二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理;手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制;并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标;重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。等级医院评审汇报材料模板三一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则(2012年版)》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下：(一)三级甲等中医医院应满足以下条件：1.总分≥900分;2.第一部分每章的分值不低于该章总分的90%;3.第二部分得分≥300分;

　　4.核心标准全部达到要求。(二)三级乙等中医医院应满足以下条件：1.750分≤总分<900分;2.245分≤第二部分得分<300分;3.核心标准全部达到要求。(三)有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1.总分<750分;2.第二部分得分<245分;3.有核心标准不符合要求。二、《三级中医医院评审标准(2012年版)》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的.标准，列为“核心标准”，具备单项否决(终止评审进程)的作用。核心标准及要求如下：(一)中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中医类别执业医师。核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、

　　外二、外三……，不得出现命名。核心标准六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例

　　≥10%。核心标准七：中药处方(饮片、中成药、院内制剂)处方数占门诊总

　　处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%;或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点;或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点;或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。

　　核心标准八：临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

　　核心标准九：每个临床科室实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

　　核心标准十：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种(至少3个以上)的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥4个。

　　核心标准十一：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。

　　核心标准十二：每个重点专科实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。

　　核心标准十三：按要求积极使用小包装中药饮片，医院小包装中药饮片数≥300种，且在临床应用。

　　核心标准十四：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。

　　核心标准十五：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，

　　使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。核心标准十六：中药候药区宣传中医药相关知识。核心标准十七：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨

　　识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

　　核心标准十八：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

　　(二)综合服务功能部分核心标准核心标准一：明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。核心标准二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心标准三：建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。核心标准四：实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。核心标准五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心标准六：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心标准七：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。核心标准八：建立主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度和工作流程。核心标准九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生

　　专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。核心标准十：有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制

　　体系。核心标准十一：有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程

　　监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。核心标准十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重

　　程度评分”。知情同意权利。核心标准四：实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地

　　点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。核心标准五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时

　　使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

　　核心标准六：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心标准七：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。

　　核心标准八：建立主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

　　核心标准九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

　　核心标准十：有“非计划再次手术”的监测、反馈、整改和控制体系。

　　核心标准十一：有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

　　核心标准十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

　　核心标准十三：开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感

　　染的方案，严格执行输血技术操作规范。核心标准十四：按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重

　　点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。核心标准十五：有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与

　　程序，实施监管与改进。核心标准十六：采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分

　　类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

　　核心标准十七：有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

　　核心标准十八：按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

　　核心标准十九：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

　　核心标准二十：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

　　核心标准二十一：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

　　核心标准二十二：有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

　　核心标准二十三：建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

　　核心标准二十四：医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

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篇十：医院四个合格对照检查材料

　　医院药店药房自查自纠报告范文整改报告范文4篇

　　医院、药店、药房自查自纠报告整改报告医院整改措施报告材料一某某县食品药品监督管理局：某某县某某医院，按照以往惯例和上级要求，现将20某某年自查自纠报告汇报如下：1、依法经营，在醒目位置悬挂证照，并按规定接受年检。

　　2、严格按照经营范围，依法经营。

　　3、依照相关标准，已制定一整套药品质量管理制度，严格执行规章制度，定期检查。

　　4、已设立医院负责人，并负责处方的审核，从事药品经营管理，保管，养护;医院全体员工，都进行健康检查，并建立健康档案，要求凭处方销售的药品，按处方销售和登记。

　　5、医院药房宽敞明亮，清洁卫生，用于销售药品的陈列，温控，调配设备齐全，在用的剂量，器具按规定检测合格。

　　6、已建立首营品种和首营企业档案，从合法企业进货，并签订了有明确质量保障条款的协议书，购进发票完整。

　　7、购进的药品，严格按照规定逐一验收，并建立真实完整的药品购进验收记录。

　　8、药品储存按要求分类陈列和陈放，处方药和非处方药、内用药和外用药、药品和非药品，都逐一分开存放。

　　9、经常组织员工开展业务及法规知识学习，并有记录10、工作人员着装整齐，佩戴服务卡，做到文明热情周到的服务。

　　不足之处：1、药房针剂散乱2、药库的整体没有完善整改之处：我院将在县食品药品监督局的大力支持下用一个月的时间整改好。让每个患者吃上安全有效放心的药。

　　特此报告请审查报告人：某某某某医院报告时问：20某某年某月某日药店整改措施报告材料二某某县医保中心领导：您好!我药店收到某某县人社局医保中心通知和会议精神，高度重视，认真学习会议内容，深刻领会会议精神，我店根据某某县医保中心下发的通知的内容，我药店结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查，对于发现的问题我们将要求药店加强医保相关政策学习;严格按照签订的服务协议为参保人员提供医疗服务，并上报整改报告。我药店将严格遵守《某某县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》的各项规定，现将整改措施报告如下：一、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售，不与药品混合经营，保健品专柜须将设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

　　二、刷卡方面：药店今后将严格遵守《某某县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》各项规定，要求药店按照《基本医保药品目录》刷卡，购非药品类商品以后都不给予刷医保卡，日用品一律下架。

　　三、人员培训方面：今后将加强店长、驻店药师、收银员、营业员等人员的药品知识培训，严格执行认证各项要求，同时对药店所有人员加强医保相关政策学习培训。

　　总之，通过这次检查，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改努力工作，将严格按照市、县、局指示精神领会文件的宗旨，让顾客满意，

　　让每个人吃上安全有效放心的药，药店全体员工感谢市、县、局的领导对这项工作的认真。我们保证在以后的经营管理中认真落实《某某县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》各项规定，做好各项工作。

　　以上是我店的整改情况，请市、县、局领导进一步监督指导!某某县某某药店20某某年5月15日药房整改措施报告材料三某某院药事管理委员会：近期，由药房分管领导高**处获悉，药房药品存有问题，即：药品摆放混乱，未按类别、剂型进行分类摆放，有的药品摆放不同位置多到达到三处。针对此问题，药房在科主任的带领下进行了自查自纠，通过自查发现上述问题确实存在，同时还发现了存有以下几方面问题，现列举如下：一、处方诊断缺项二、电子处方系统手术室记账无法汇总三、电脑主机电路混乱针对上述问题，药房结合自身实际情况，沟通协调单位各科室，取得各科室、部门理解，在分管领导主持下共同讨论、研究、制定切实可行的整改措施，如下：一、针对高**提出的“药品摆放混乱问题”，科主任和科室工作人员高度重视，组织专题会议，通过借鉴外单位新方法、总结经验，结合科室实际，讨论、研究形成统一意见，即：破除原有惯性思维的摆放方式，采用按科别、剂型、适应症，特管等分类方式从新进行了药品摆放，并在相应架子和位置注明科别、品名，使药品位置更加醒目，一览无余。经过两天的熟悉，改进措施效果逐渐体现出来，确实提高了工作效率，此措施值得肯定。

　　二、针对“处方诊断缺项”的问题，科主任已与各相关科室领导进行了沟通，取得理解与支持，并由科主任将此问题反馈给相关医师，此问题现虽有一定改观，但力度仍需进一步加大，望将此问题上升至院委会讨论解决。

　　三、针对“电子处方系统手术室记账无法汇总”的问题，科主任已向室再次进行了反馈，获悉办公室人员已向新益华软件公司售后服务处进行反馈，但目前此问题仍未解决，望院分管领导加大协调力度，促使此问题尽快解决。

　　四、针对“电脑主机电路混乱”的问题，科主任与后勤保障部领导进行沟通，后勤部派专业电路维护人员，进行了药房电路检修，从新整理问题线路，理顺了各条电线，从而杜绝了电路安全事故的发生。

　　以上整改妥否，请批示某某市某某院药房20某某.12.30药店整改措施报告材料四某某某食品药品监督管理局：某某某药店接到通知后，立即行动起来，对门店内部进行了全面检查，严格按照依法批准的经营方式和经营范围从事经营活动，制订了严格的质量管理制度，并定期对质量管理制度的实施情况进行逐一检查。在此，认真进行自查自纠汇报如下：1、我店于某年某月某日成立，属单体药店，其性质为药品零售企业，现药店有企业负责人和质量负责人各1人，质量负责人负责处方的审核。

　　2、本店依法经营，在醒目位置悬挂证照，严格按照经营范围，依法经营，没有国家严禁销售的药品，统一从正规医药供货商(如：某某某有限公司)进货，不从非法渠道购进药品，确保药品质量，不经营假、劣药品。

　　3、依据GSP标准制定了药品质量管理制度，严格执行规章制度，并定期检查。

　　4、营业场所宽敞明亮，清洁卫生，用于销售药品的陈列。店内配置了温湿度计，每日两次进行监测并做好记录。

　　5、严格把好药品质量购进验收关，建立合格供货方档案，在药品的养护、进货验收中，对药品的规格、剂型、生产厂家、批准文号、注册商标、有效期、数量进行检查;药品的储存按照要求分类陈列和存放，如发现处方药与非处方药摆放不标准，及时的纠正，内用药和外用药;药品和非药品已分开存放;要求凭处方销售的药品，按处方销售和登记。

　　7、药品销售与服务中做到文明、热情、周到的服务，介绍药品不误导消费者，对消费者说明药品的`禁忌、注意事项等。

　　8、从事药品经营、保管、养护人员都已经过县药监局专业培训，并考核合格，其员工都进行了健康体检取得了健康合格证。

　　同时，本店在进行全面的自查自纠中，存在着一定的差距，但通过本次的自查，本药店会将尽快整改和完善不足之处。

　　对上述存在的问题，做了认真的分析研究，制定了一定的措施：1、加强业务学习的自觉性，掌握各项业务。

　　2、加大质量管理的工作力度，对软、硬件的管理和学习不断加强和完善，努力使本店的质量管理工作和业务知识逐步走向现代化;规范化和制度化，为确保广大人民群众用药安全有效作出应有的贡献。

　　总之，通过本次自检，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改、纠正，积极努力工作，将严格按照县局指示精神，按照国家及行业制定的法律、法规和GSP认证的要求，坚持“质量第一”的经营宗旨，让顾客满意，让每个人吃上安全有效放心的药。

　　至此，在实际工作仍存在一些不足之处的，恳请领导对我们的工作给予批评和指导。

　　某某某药店某年某月某日

篇十一：医院四个合格对照检查材料

P>　　四查四比自查报告（共18篇）

　　四查四比自查报告（共18篇）

　　二.能力方面工作不够扎实，自我约束不够。在工作中有时做表面文章，患得患失，对于是否有效.有益.有用缺乏深入的思考。存在浮躁心理.急躁心态，毅力不够持恒，具体执行力不足。对从事作时的组织协调工作，缺乏大胆负责，敢于碰硬的勇气，对碰到的工作协调问题，好办的就多办，难办的不愿多涉及。我需要增强服务意识，工作争强当先。坚持科学的态度和求实的精神，勤勤恳恳，兢兢业业，做好各项

　　会议管理.档案管理等制度10项，明确了工作职责，理顺了工作程序，使全体工会机关工作人员能够严格约束自己，不迟到，不早退；佩戴胸卡；中午不饮酒；工作时间不-1绩明显.行为_惯遵守，表率作用突出”的目标不懈努力。今后我们将继续努力，从讲政治.顾大局的高度出发，进一步结合工会工作的实际，查找问题和差距，并有针对性的进行整改，使工会工作再上一个新水平，树立良好的工会新形象。0一0年月八日阿里河林业局工会二

　　高，警民关系更加和谐；达到“三大”.“三上”.“三升”的要求一是自身纪律作风大转变，工作效率大提升，精神面貌大改观；二是管理措施上层次，执法成效上水平，服务能力上台阶；三是辖区群众对我工作的满意率提升.支持率提升，治安的参与率提升。要充分认识开展“四查”整顿活动的重要性和紧迫性，重点反思自身理想信念是否坚定，执法为民的思想是否根植，对公安事业是否忠诚，有无理想信念动摇，宗旨意识.奉献意识弱化，认为自己付出多.回报少，干得多.得到少，心理不平衡；有无特权思想膨胀.人权意识淡薄.漠视群众疾苦和利益；有无自由主义，不讲原则，不顾大局，当面“一团和气”，背后说长道短.搬弄是非.不负责地乱反映问题，影响队伍内部团结的问题；有无思想理念陈旧.业务技能不精，工作不扎实，办事效率低，得过且过，不思进取，缺乏争先创优意识等问题。执法行为是否规范，执法质量是否合格，执法结果是否公正，人民群众是否满意，有无玩忽职守.滥用职权，执法违法的问题；有无执法不公呈“霸气”，潜意识里以管人者自居，处理问题方法简单.态度生硬，导致群众的异议和举报投诉；有无群众观念淡薄，对待群众报警.报案.办理证照.合理求助推诿扯皮以及滥用职权，安全防范措施配备不到位.值班巡视和执法安全责任制不落实等问题。是否严格遵守执法办案纪律，是否严格执行制度规定，有无违反公安部“五条禁令”的行为；有无做出一点成绩就居功自傲，要待遇.要地位，一不如愿，就怨天尤人，不思进取，“做一天和尚撞一天

　　钟”，只要组织照顾，不要组织纪律；有无对待群众呈“傲气”，无视法律和公安纪律，认为自己可以不受纪律约束，也可以不受组织的督察，以管人者自居，对群众“冷.硬.横.推”，执法作风粗暴，甚至打骂群众，导致社会公众的不满，降低了人民群众对警察的认同感，严重影响了公安队伍形象的行为的苗头性.倾向性问题。工作作风是否扎实，工作措施是否落实，方法简单粗暴，遇到问题推诿扯皮，对群众疾苦麻木不仁，不负责任，有无存在高高在上.盛气凌人.作风漂浮等不良作风；有无报喜不报忧.弄虚作假以及重大情况迟报.漏报.瞒报的问题；有无抱怨客观条件不能适应自己的主观需要，经受不住“风吹日晒”，无车不出门，下社区混日子；有无遇到一点挫折，就心灰意冷，一蹶不振；有无对下属社区保安不抓不管.放任自流，造成辖区风气不正.政令警令不畅的问题；有章不循.有令不行，有禁不止，把制度写在纸上.挂在嘴上.钉在墙上，不讲落实等问题。通过这次的学_，我认识到必须真心实意为人民群众做好事.办实事，以实际行动树立人民公仆的良好形象，真正做到永怀爱民之心，常办利民之事，恪守为民之责，才是一个合格的人民警察

　　实，通过自己的医疗技术，热情服务，使广大患者都能得到康复，医患关系平稳和谐。现把自己在“四比四看活动中”自查情况，向领导.同事们汇报如下

　　一.学_“看制度执行，比纪律规矩严不严。”使我深刻认识到在临床工作中，严格遵守医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗规范.常规，恪守医疗服务职业道德的重要性。我会在以后的工作中，继续坚持上述良好的工作作风，严格遵守区卫生计生工作规范，工作流程办事，切实增强遵守执行制度自觉性和坚定性。

　　二.看出勤情况，比敬业精神强不强。医疗行业是一个特殊行业，他要求我们敬业奉献精神。在以后的工作中，我能做到每班处理好每一个病人，做好交接，不遗留问题；加班加点是我们工作的常态化，能够响应医院科室加班，从无迟到早退现象，获得了医院领导及患者的一致好评；在以后工作中我会继续坚持爱岗敬业.恪尽职守.无私奉献，以更高的标准，推动临床工作有效落实。

　　三.看办事成效，比工作效率高不高；看群众意见，比社会评价好不好。在日常诊疗工作我通过加强自身业务水平的同时，强化服务意识，积极与病人沟通；针对不同病人，提供个性医疗服务，满足病人的心理健康要求；通过做好日常工作的同时，积极参与市区卫生计生系统组织的医疗下乡义诊活动，为大人民群众解决各种疾苦及疾病预防保健需求，获得了良好的社会评价。

　　四.通过本次“四比四看”活动以来，作为一名临床医生，我也深刻认识到自己存在以下不足.学_方面的不足，业务水平有待进一步提高。由于自己平时工作比较忙，使自己放松学_，不注重学_业务技能和理论及法律.法规方面的知识，使自己综合素质没有较大提高。.工作方法不灵活，实际工作经验不足。在日常工作中，不善于总结经验，工作方法简单，走了不少弯路；由于病人突然增加，出现消极情绪，难免工作中带来一些消极影响。以上存在的问题，既有客观因素，也有主观因素，对照开展四比四看活动原则及指导思想，结合医院文件精神，认真反思和检查自己的问题和不足，自查剖析存在问题的根源。认真面对，慎重对待，深刻检查，提出改正自己的措施，为下步彻底改正自己的不足提供思路。

　　我将自觉按照以下措施改正自己提高自己。一.是加强学_，努力提高自己的理论水平以及业务技能，不断丰富自己的经验，完善自己的工作方法，提高自己的业务水平，为每一位患者，解除疾病的困扰。二.是正确对待患者的批评意见，努力工作，用实际行动弥补不足。在本阶段整顿活动中，我将有则改之.无则加勉的态度，认真把握好这次整顿机会，提升服务水平，向各位患者提交一份满意答卷。敬请各位领导予以批评和指导。

　　一.对标先进.拉高标杆，逐项查找短板和不足，深刻剖析问题根源

　　（一）追赶超越方面短板和不足1.不能充分调动学生的学_积极性。2.课堂组织能力不强,课纪律不好。问题根源1.备课中未注重备学生，没有多研究学生的知识结构.兴趣爱好。2.课堂管理中发挥班干部的作用，提高学生的自治能力和主体作用。（二）脱贫攻坚方面短板和不足1.对扶贫政策了解不细致。2.未及时学_新的政策，并及时下乡宣传新的扶贫政策。问题根源大局意识不够强，处理工作未能做到统筹兼顾。（三）为民服务方面短板和不足1.关心学生面不宽。2.对不认真学_的同学要求不高。问题根源未多关心未代课班级学生，未能对任何违纪学生进行批评，没有把严和1爱结合在一起。二.明确努力方向和改进措施1.树立学_为先。认真学_党的19大及其二中.三中全会.______在春节团拜会上的讲话，深刻领会其精神；认真学_李

　　克强总理在人代会上所做的工作报告。增强____意识。迎难而上，勇于担当，把自己承担的.教学工作抓好.干好；把对学生的思想.心理等方面的工作做细.做活.做扎实。

　　2.树立大局意识。我要牢固树立大局意识，处理工作统筹兼顾，坚决服从领导的安排。做好脱贫攻坚工作。

　　3.树立主人翁意识。关心爱护学生，促进学生心理健康发展，使学生树立正确的人生观.世界观。从小事做起，时刻与单位.与同事.与家长.与学生保持一种血肉相连的感觉，干好每一件事情，上好每一节课，不放弃每一名差生，细致批改好每一本作业，给自己一个机会。

　　4.搞好本职工作。认真完成教学任务。按照教学计划，认真备课.上课。加强业务学_，努力提升教学水平。完成学校交办的其他工作。积极参与教研教改活动。积极组织和参与学生的课外活动不少于两次。完成好继续学_。年4月3日2

　　个人品德建设.提升执行力和作表率）.“四查四比”（查思想.比素质，查作风.比深入，查清廉.比正气，查工作.比贡献）的要求，对自己的思想.工作和作风情况，进行了多次认真的回顾和梳理，现简要总结如下

　　一.顾全大局，勤奋学_，不断提高承担重任的素质和能力我始终要求自己要讲政治.讲大局，能够与党中央.集团公司党组和管理局党委保持高度一致，全面领会把握集团公司和油田今年以来的一系列重要工作部署情况，认真贯彻执行上级部署，对国家社会经济发展中的各种不利因素.对集团公司和油田在经营发展中遇到严重困难和重大挑战有深刻的认识，同时也深刻地感受到了作为一名企业领导干部.作为一个单位的党政主要领导应当承担的责任，既感到____光荣，也感受到压力不断增大。

　　一是讲政治.顾全大局。自己能站在为国担当.为集团公司和油田分忧的高度，始终保持高度的政治敏锐性和政治鉴别力，不折不扣地贯彻落实上级的决策部署。能带头并要求全厂各级领导干部都要牢固树立全厂“一盘棋”思想，做到“分工不分家”，在工作的各个环节，着眼于油田和我厂的整体发展，互相支持，互相补台，加强配合，促进我厂的全面发展。要求领导干部必须成为维护全局利益.整体利益的模范，正确处理好我厂发展与油田发展的关系.个人发展与集体发展的关系，努力实现和谐共荣。1二是树立迎难而上意识。针对当前油田压缩开支.厉行节约.挖潜增效.保油上产的严峻形势，在厂室两级领导干部会议上，我反复

　　强调要有过紧日子的思想，要迎难而上，从抓内部精细管理入手，不能粗枝大叶.大手大脚，要从节约一张纸.一滴水.一度电做起，进一步弘扬艰苦奋斗.勤俭节约的良好风尚，确保实现我厂挖潜增效指标，为集团公司分忧解难.为油田多创效益。

　　三是着力提升理论修养和工作能力。我带头加强学_，不断促进思想解放.能力提升。首先，加强政治理论学_。认真学_党的路线方针政策，学_党的七大精神以及集团公司.局党委的重要文件.会议精神，特别突出加强科学发展观等重大战略思想的系统解读和领会，进一步提高政治素质和理论水平。其次，加强新知识.新理论的学_。通过参加EMBA的系统培训，进一步加强经济.管理.法律等专业知识的学_，不断完善自身知识结构，提高自身综合学养。

　　设上狠下功夫。我能与班子成员沉下身子深入基层，与职工群众交朋友.增感情，认真听取职2工群众的意见和建议，在密切联系群众中调动职工群众的积极性，增强职工群众的主动性，把蕴藏在职工群众中的智慧和力量凝聚到企业改革发展稳定的中心任务上来，营造出“心齐气顺劲足家和”的良好局面，扎实推进了持续稳定.和谐发展。

　　一是不断完善群众工作机制。加强民主管理.民主监督，认真落实职代会.厂务公开.室务质询等制度，充分发挥季度综合调研和网上“书记厂长信箱”的作用，及时发现工作中的薄弱环节，解决职工群众反映的实际问题，进一步密切了干群关系。“职工利益无小事”，切实把职工群众的事记在心上.落实在行动上。重视职工群众身体健康，定期组织职工疗养.查体和职业健康检查；扎扎实实做好稳定工作。通过“三亲情”.“三联系”活动，及时了解非在职群体思想.生活情况，通过爱心捐助.走访慰问.落实协解人员再就业和困难帮扶等形式，送去组织的关怀和温暖。

　　二是确保队伍稳定。在厂稳定工作会议上，反复要求厂各级领导要充分认识到，“稳定是硬任务，是

　　稳定问题不畏难.不回避.不松懈，办公室的门随时向来访的职工群众敞开着，对于职工群众反映的问题，或做好耐心的解释说服工作，或责成有关部门及时处理答复，妥善化解各类利益矛盾的问题，坚决将不和谐因素消灭在萌芽状态。当前我厂各群体情绪稳定，协解人员.内退及离退休职工和家属均没有参与聚集上访，“心齐气顺劲足家和”的大好局面不断巩固。

　　三是切实关注民生建设。我大力倡导“尊重劳动，尊重知识，尊重创造”的理念，带领领导班子殚精竭虑，促进厂各类人才健康成长.早日成才，充分发挥其聪明才智，服务油田，3奉献社会。从加强干部队伍建设实际需要出发，组织开展了大规模岗位竞聘，并且在岗位设置.竞聘范围.方式程序等方面进行了大胆的探索和创新，取得了良好效果这次竞聘。其主要特点体现在四个方面

　　一是强化廉洁自律意识。自觉地把“秉公用权.廉洁从政”的要求，化为“自重”的标准.“自省”的镜子.“自警”的标尺.“自励”的目标，转化为自己的廉政言行；不断夯实廉洁从政的思想道德基础，筑牢拒腐防变的思想道德防线，耐得住寂寞.稳得住心神.经得住考验.挡得住诱惑；自觉遵守党的纪律和国家的法律法规，严格执行领导干部廉洁从政的各项规定，时刻用党的纪律约束自己，用党性原则要求自己，始终保持领导干部高尚的情操和气节。坚持做到艰苦奋斗.勤俭节约，不搞排场.不比阔气，并且反对挥霍公款.奢侈浪费行为；做到政治上跟党走.经济上不伸手.生活上不出丑；把握好“公与私”.“人情与原则”的界限，努力做到用权正.用人正.自身净，做到堂堂正正做人，清清白白为官，勤勤恳恳干事，在群众中树立了良好的形象。在自律的同时，对分管部门.单位党员干部和家庭成员严格要求，严格按组织原则办事，没有违反原则和规定，为他们提供任何便利条件。

　　二是严格遵守政治纪律。我时刻要求自己政治上必须做到“坚定.清醒.敏锐”六个字，即始终坚持正确的政治立场，在事关大局.事关根本原则的问题上，必须旗帜鲜明，不跟4风.不摇摆，不信谣.不传谣；头脑中要有政治这根弦，对错综复杂的社会现象，对各种不同的思想理论观点，要有正确的清醒的认识，要分清正确与错误，要明确提倡什么.允许什么.限制什么.反对什么；反应快，看得深，善于从政治上.全局上观察和处理问题，善

　　于分析形势.预测趋势，因势利导，把工作做在前面，善于抓苗头.抓倾向，热情支持积极因素，及时克服消极因素。因此，我始终做到任何时候.任何情况下，都讲党性.讲纪律.讲原则，以坚定的党性.坚强的执行力和坚韧不拔的工作作风，确保全厂上下政令畅通.步调一致，带领广大职工群众坚决执行集团公司党组和局党委的各项决策部署。

　　三是注重个人品德建设。我深刻地认识到，一名党员领导干部既要重政治品行，又要重生活品行。将“有正气”准则切实转化为实际行动，始终保持一身正气，始终养护一种威慑力量；始终做到忠诚坚定.堪当重任.情趣高尚.靠得住信得过；始终做到公道正派.任人唯贤.公信度高；始终做到团结和谐.真诚待人.谦虚包容.亲和力强；始终做到坚持原则.敢于负责.扶正祛邪，对歪风邪气敢抓，对不良风气敢管，对违纪违章的人和事敢于碰硬.严肃处理，决不姑息迁就，对拉关系.套近乎.搞交易的行为勇于抵制，不丧失理性.原则和立场。总之，自己感觉在思想.学_.工作.作风等方面都能严格执行上级有关要求和规定，并取得了一定成绩。但也存在不足，比如在调查研究方面，虽然能够坚持制度.持之以恒，但在与基层领导.职工面对面沟通方面还需深化；在日常工作中，也推出了一些创新举措，但在工作节奏的把握和过程管理方面还需进一步下功夫。下一步，我将发扬成绩，克服不足，以科学发展观为统领，团结带领全厂干部职工，求真务实，开拓创新，锐意进取，为油田及我厂的持续稳定发展做出新的更大贡

　　献。

　　2.工作方法有时不够恰当，不够策略，对工作方法，处事艺术的重要性认识不够。

　　3.政治理论方面的内容看得少，结果使得知识面不够广。掌握更多知识的重要性认识不足，认为自己是从事教学工作的，只要教好学生知识就行，其他方面的知识多少知道点就可以过得去。

　　三.整改措施.努力方向通过对“四查四纠一转变”内容的学_理解，自己提高了思想认识，明确了今后的努力方向。为总结经验，吸取教训，针对“四查四纠一转变”活动中所反映的问题，今后要努力做好以下三个方面的工作，以确保按照实施方案，做好下阶段的整顿工作一是深入学_有关理论，抓住机遇，实现工作的新突**决认识问题，树立紧迫感，增强自觉性。通过自查自纠，敲起警钟，明确学_的重要性和不学_的危害性。今后我要把学_马克思主义理论.毛泽东思想.理论作为必修课，做到真学.真懂.真信.真用。努力提高政治素质和业务素质，改进工作方法。理论联系实际，学以致用，在学_过程中自觉地将理论同工作实际结合起来，不断提高运用理论解决问题的能力。加强自身建设，提高素质。在政治理论素养上下工夫，加强对政策理论水平的提高，提高说话和写作能力；在业务，在专业知识方面加强学_，努力提高自己能力，做到理论联系实际，全面发展。

　　二是进一步解放思想，适应工作需求。用新的思维去发现.解决工作中遇到的各种问题，因此，在今后的工作中，将以学_为载

　　体，注意思想的解放，观念的创新，不断创新工作思路和方式方法，以适应新时期工作的需要。强化责任，提高效率。对自己的工作多用心.用脑，做好工作计划，使其有序.有时.有步骤地完成，今天的事绝不拖到明天做，树立强烈的时间观.效率观.质量观，促进教学工作的顺利开展和自身能力的不断提高。

　　三是加强自身建设，严格要求，自我加压。始终保持积极向上.昂扬奋进的精神状态，自重自省.自警自励，在工作中自觉地服从.服务于大局，自觉地把自己的工作同全局联系起来，坚持高标准.严要求，围绕这次“四查四纠一转变”活动要求，努力做好本职工作，圆满完成领导交给的任务。开拓创新，提高服务水平。

　　通过学_和深入思考，我个人对“四查”活动有了更深的理解，对自身存在的问题也有了进一步的认识。现在对照工作实际，作如下剖析

　　一.存在的主要问题1.在“四查”活动初期，片面地自我安慰，认为自己既无参与赌博，又无考试作弊，更无开无牌无证.假牌假证车，没有什么问题需要自查自纠。同时觉得自己虽有缺点，但问题不大，都是小毛病，对“纪律作风整顿”的责任感.危机感认识片面，反映出我对“纪律作风整顿”认识存有偏差，态度不够端正。2.开拓创新的精神不强。虽然，过去在自己的公安本职工作中做得也不错，但也存在一些较严重的问题，如为大局的工作做得较少，未有很好地为领导出谋划策，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏缩缩，缺乏果断和胆量。出现畏难情绪，没有针对实际情况，主动地去寻出路，想办法，解难题，因此，工作上还没有大的起色。3.业务知识不够钻研。表现在对待工作有时不够主动.积极，只满足于完成上级机关和领导交给的任务，在工作中遇到难题，常常等待领导的指示，说一步走一步，未把工作做实.做深.做细。不注重业务知识的全面性，等到问题的出现再想办法解决。有时由于工作的重复性，图个省事，照搬照抄，只要按时完成工作就算了事了。在工作中遇到繁琐.复杂的事情，有时会采取逃避

　　的方法，认为“船到桥头自然直”，不是自己力求寻找对策，而是等待办法自己出现，缺乏一种刻苦钻研的精神。

　　4.在日常生活中，有时错误地强化自身的管人者角色，耍特权的现象偶有发生。如以前驾驶私人摩托车有急事时冲红灯.闯禁行，这些都是警察意识错位的具体表现。

　　5.自身存在最严重的问题就是没有过硬的心理素质，身为执法者在工作任务繁重或者复杂的情况下容易产生焦躁.心烦意乱的情绪，这样会导致工作中出现重大失误。

　　二.存在问题的主要原因上述这些问题的存在，虽然有一定的客观因素，但更主要的还是主观因素所造成。在这段时间，自已结合理论学_，对自身存在的主要问题和不足也多次进行认真反思，深刻剖析产生这些问题的根源与危害，从主观上查找原因，概括起来主要有以下几个方面

　　1.政治学_不够，理论功底浅薄，平时只满足于读书.看报，参加单位集中组织的学_多，自学少，学马克思主义理论就更少，对马列主义.毛泽东思想.理论缺乏系统的学_，特别是对江泽民_____提出的“”的重要思想没有深刻地领会，钻研不够，联系实际不够，使自己对理论知识的理解与实际脱钩，没有发挥理论的指导作用，只是为了学_而学_，使学_变得形式化.教条化，因而不能准确把握形势。

　　2.业务水平不高，不够钻研，没有深刻意识到业务水平的高低对工作效率和质量起决定性作用，业务水平要有提高，必需要

　　对业务钻研，而自己在业务方面存有依赖性，认为领导会有指示，我不用先急着干，害怕自己先做做不好。而且自己尚未有一整套学_业务知识的计划，故在开展工作中有时比较盲目，缺乏一定自信。

　　3.工作方法简单，只安于表面，把自己份内的事做好就可以了，处理事情方法比较简单，没有创新精神，工作作风还不够扎实，对问题不作深层次的分析，思考不深刻，有时把工作作为负担，未注意到工作方法的完善会给自己的工作带来动力。

　　三.今后的整改措施1.加强政治理论学_，不断提高自身的政治素质。纪律学_是终身的事情，任何时候都不能放松。今后我不仅要学法律.公安业务知识，更要认真学_马列主义.毛泽东思想.理论.江泽民_____“”的重要思想等科学理论，精读有关重点文章，及时学_领会党的文件精神，用理论武装自己的头脑，提高自己的政治理论修养，坚定自己的政治信念。进一步增强纪律观念，增强纪律意识，树立正确世界观.人生观.价值观，自觉地加强党性煅炼，遵纪守法，廉洁奉公，做到自重.自省.自警.自励。以高度的责任感.事业心，以勤勤恳恳.扎扎实实的作风，以百折不饶.知难而进的勇气完成党和人民交给的各项任务。2.要积极开拓进取，提高工作水平。要不断加强学_，加强锻炼，努力提高自己办案的本领；要讲究方法，注重实际，加强自

　　己工作能力和修养；要开拓创新，积极进取，把工作提高到一个新的水平。

　　3.随时随地的将“五条禁令”印在自己的心上，表现在行动上。明确自己的身份，告诉自己什么可以做，什么不能做，以中国共产党的标准严格要求自己，彻底改正自己毛毛糙糙的毛病，以严谨的态度对待工作，对待每一个人。

　　4.加强自我改造，自我完善，努力提高综合素质。充分发挥主观能动性。目前对我而言，最大的问题是要加强业务知识的学_，以及是电脑网络和信息知识的学_掌握，一定要提高对学_业务知识重要性和迫切性的认识，自觉.刻苦地钻研业务，夯实基础，灵活运用合理的方法和措施。热爱本职工作，干一行爱一行，虚心好学，遇到问题多看多问多想，多向周围的同志请教。无论在何时何地都要老老实实做人，认认真真办案，努力做到“向人民负责和向党的领导机关负责的一致性”，对国家对人民负责与对法律负责的一致性。

　　四.比作风，查执行能力，强化赶超保证。我自接到关于印发开展“四比四查四强化”主题实践活动方案的通知以来，进行了深入的自检自查，严格落实条例规定的相关内容，调整工作方式，改进不足，现将检查自身总结汇报如下

　　（一）比观念，查思想根源，强化赶超意识本人经过对理论系统性地学_我，深刻理解马列主义.毛泽东思想.理论.“”重要思想和科学发展观这一理论体系的精髓，并用这一理论体系武装自己，丰富自己，充实自己。坚持理论联系实际，把所学理论运用到实际工作中去，在实践中充实.丰富和发展自己。把学***同解决实际问题相结合，与自己的世界观.人生观.价值观的改造相结合，努力在掌握理论的科学体系和精神实质上下功夫，以科学发展观指导自己的思想和行动。全身心投入到实际工作中去，牢固树立为共产主义事业而奋斗终身的理想。

　　（二）比能力，查工作态度，强化赶超动力作为一名工程技术人员，我坚持科学的态度和求实的精神，勤勤恳恳，兢兢业业，做好服务工作，树立强烈的时间观念.效率观念.质量观念，工作不推不拖，更新观念，大胆工作，工作中勤于思考，多发现问题，多想办法，多出路子，树立强烈的自觉意识和责任意识，把工作做的更加细致。从我做起，从现在做起，从一切能够做的事情做起，把群众满意不满意，赞成不赞成作为工作的出发点和落脚点，少说空话，多办实事，坚定每天以饱满的热情工作，对自己负责，对工作负责，出色地完成了上级交待的各项工作任务.

　　尽职尽责尽心，-1

　　及重要指示批示精神进行了深入学_，班子成员思想认识有了新的提高，对中国特色社会主义理论.道路.制度的信心有了进一步的增强。通过自查，还存在以下两个方面的问题。

　　一是理论学_不系统.不深入。主要表现为对学_领会新时代中国特色社会主义思想和党的__大精神，参加集中培训和学_的多，结合全区实际集中研讨的少，没有做到时时学.时时讲.时时用。存在重工作.轻学_的思想，学_的自觉性.系统性不强，静下心来学***.思考问题少。班子成员对涉及个人分管工作的内容学_的多，其他方面关注的少，以干代学.现用现学.急用即学的问题比较普遍。

　　二是理论指导实际存在差距。主要表现为缺乏对政治理论的系统研究和深刻理解，没有将理论应用到工作实践中，进行深度消化吸收，导致学用两张皮.两不干。特别是以新时代中国特色社会主义思想和党的__大精神指导实践还存在差距，和全区发展思路结合不深，很多工作都是较为零散，没有形成全区统一行动.协调发展的良好局面。二察中央部署落地，治政令梗阻方面。能够始终坚持正确的政治立场和政治方向，在政治上思想上行动上与党中央保持高度一致;能够坚定不移地贯彻落实中央和省市的各项决策部署，紧紧围绕省委

　　一是落实上级决策行动还显得迟缓。主要表现为贯彻落实新发展理念.适应发展新常态和落实中央深化供给侧结构性改革等重大方针政策方面，与区情结合的不紧，存在理解上囫囵吞枣.行动上反应迟缓.工作上等待观望的现象。

　　二是请示报告重点不突出。主要表现为在工作中的重大原则问题.临机处置的突发情况.个人的有关事项上，区政府班子成员均能按规定按程序请示报告。对工作中出现的具体问题.困难请示报告的多，但是对发展长期积累的矛盾和问题集中研究不够，对影响发展的短板问题向上级反映建议的不够，提出解决问题的办法不多。三察机关作风建设，治文山会海方面。在精简文件简报.压缩会议活动.改进调查研究.规范公务接待.加强公务用车管理等方面进行了制度措施的修订和落实，并在区政府系统大力推进办公自动化系统建设，着力提高工作效率。通过自查，发现执行中央八项规定和实施细则精神还有差距。主要表现为对落实中央八项规定和实施细则精神情况监督检查不多，没有做到全覆盖。精简文件会议不够彻底，对一些文件审核把关不严，仍然存在空话.套话多，针对性.操作性不强的现象，

篇十二：医院四个合格对照检查材料

P>　　重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4院务会议记录5值班记录三要求1材料用a4纸如有不同规格纸张用a42提供复印件要求内容清楚文字清晰并标明原件出处3提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4科室移交创建办的资料需经科主任签字后填写移交收条双方签名

　　一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。4、制度落实的记录：要真实记录。5、技术水平：要有原始确认证明。6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。9、人才培养计划：按《细则》。10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。2、承担卫生局专科培训基地任务。※3、承担相关工作试点任务：一项以上。4、医疗质量万里行总评分在前25名。5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※6、实施临床路径。※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。

　　※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。10、平安医院达标。※11、医院感染管理严格。※12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※13、科学合理用血（占了5个核心内容）。14、重要信息报送准时、准确。15、完成重大医疗保障任务。16、落实医学检查互认工作。※※※17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。19、病例首页符合率大于95%※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。※21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%※26、平均住院日小于12天。※27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。32、药事开会每年4次，记录6次。※三、应急预案1、医院应急工作领导小组。2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。※5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。※6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。8、有信息报告和信息发布相关制度。9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。※11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。※12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。※13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。※四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊

　　服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%※3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。※六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度。2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。七、财务1、执行《会计法》《预算法》《审计法》《医院会计制度》《医院财务制度》等相关、、、、法律法规。2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。※4、实行全成本核算下的绩效考核方案。5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。3、有院徽、院歌和口号。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进

　　行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工消防安全教育。4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。3、实行弹性调配。※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治

　　疗服务的反应，提供输血治疗服务。※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。（五）特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。十二、医疗1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、实施临床路径。3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。6、各项指标呈正向变化趋势。7、病历※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。

篇十三：医院四个合格对照检查材料

P>　　＊＊＊＊医院医院设置验收工作汇报尊敬的市卫计委领导：我院自2014年元月批准设置以来,在市县卫生局领导的领导和指导下，严格按照医疗机

　　构设置基本标准开展工作．共筹资金100０余万元，经过一年多的努力目前已基本达到眼科医院标准.

　　一、房屋设置批准后,我院投资30０多万元在＊＊＊＊东段购地６亩,目前土地手续正在完善中，为了尽快的使我院正常运行，今年4月我们在＊＊＊＊街西段租赁了占地1800多平米,建筑面积3５00多平米的临街房作为医院用房,在改造和装修中，我们多次和市卫计委的领导沟通，并且邀请市中心医院的专家进行现场指导,经过几个月的改造装修基本达到了眼科医院用房要求。二、设备我院投资70０多万元购入先进的眼科设备:分别有准分子激光治疗仪1台，眼科手术显微镜1台，超声乳化仪１台，全自动生化分析仪１台,全自动脉动真空高压灭菌锅1台,全自动电脑验光仪１台,综合验光台1台，全自动磨边机1台,焦度计1台，眼科a＼b超1台，角膜内皮细胞计1台，眼前节照相仪１台，视觉电生理检查仪1台,电脑视野检查仪1台，裂隙灯４台，角膜地形图仪１台，全自动麻醉机1台，尿液分析仪1台,血球分析仪１台,血凝仪1台，角膜测厚仪1台等眼科专用设备和检验设备，我们通过科学规范化管理医院，还投资10余万元购进了医院ｈｉs管理系统，这些设备基本能够满足眼科、内科常见病多发病的诊断和治疗。三、人员：设置批准后,我们去外地多家中、高级眼科医院参观学习,并采取多种形式引进和培养人才，到多个眼科医院进行人才的引进，签订副主任医师2人，中级职称的医务人员2人，初级医护人员3人。同时，我们将我院12名医护人员送到了湖北三甲眼科医院进行进修护理、特检、医疗等学习，送往县医院学习2人。截止目前我院共有职工38人，其中专业技术人员２５人，达到了眼科医院验收的基本标准。为了适应眼病专科人才及医药特色的要求，我们利用一个多月的时间，对已聘人员进行了岗前培训,培训内容包括医院感染管理、眼科诊疗和护理基础知识、各科诊疗规范、护士礼仪、科室及人员制度职责、药品管理法及相关法规、医保、新合流程及相关法律法规等，培训的形式有讲座、看视频、实际操作等形式。在培训中我们严格要求每个受训人员,天天考核签到，每学一项就考一项，考试场次达1０余场次。通过培训，我院的工作人员的整体素质和业务水平有了明显的提高，达到了预期的目的。四、其他

　　1、制度建设方面，针对我们医院科室人员的特色及具体情况,制定了我院的各项规章制

　　度及人员职责,并且打印成册组织学习,学习后还进行了考试。同时,对关键性制度或职责我们

　　进行了必要的上墙。

　　2、医疗护理诊疗技术操作常规方面,我们根据我院具体情况,选定了医疗适应我院的技

　　术操作常规,打印成册并进行了培训,使每个岗位的职工都能了解和掌握本岗位的基本技术操

　　作常规。

　　3、消防和污水处理方面，在消防方面，为了不走弯路,在改建中，我们多次邀请绛县消

　　防中队的技术人员及领导到我院指导工作,严格按照消防专家的指导施工和配备消防器材,基

　　本达到了公共场所消防要求;在污水处理方面,我们邀请了太原理工大学的相关专家对我院的

　　污水处理进行改造,同时对我院的情况进行了环评，目前,污水改造已达标，通过了城建污水

　　的检验。总之,经过我们一年多的辛勤工作，基本达到了眼科医院基本标准的要求,请各位领

　　导对我们的工作进行验收和指正，我们将在今后的工作中更加努力，为我县的眼病患者及内科

　　常见病患者做出贡献！

　　２015年8月２3日篇二:医院验收报告

　　表二、项目工程建设情况、污染工序、主要污染环节及排污流程

　　篇三:第一医院竣工验收汇报材料

　　各位领导、各位专家:

　　滁州市第一人民医院综合病房大楼工程由滁州市第一人民医院建设，华东勘测总公司地

　　质勘测，南京中和设计事务所设计，常州安厦工程项目管理有限公司监理,中天建设集团有限

　　公司总承包施工。在此，我代表公司及项目部向到会的各位领导、专家在施工中的大力支持表

　　示衷心的感谢!

　　下面,我将工程概况及大楼施工情况作简要汇报:

　　一、工程概况

　　本工程用地面积约为３000m２,新病房大楼建筑面积3259４．1３m２,其中地上2０

　　层，建筑面积2９736．０２ｍ２，地下１层,建筑面积2８５8。11ｍ2，建筑高度8０。5m.

　　采用框架剪力墙结构,剪力墙和框架抗震等级为二级．

　　地下室为平战结合人防工程，平时为地下停车库及设备用房，战时为六级战备医院。±0.

　　０00相当于绝对标高23.6m，室内外设计高差0。3ｍ。1、主体结构跨度均为7。5m.

　　梁断面：各楼层为30０×650mm、４０0×6０0mm等。剪力墙厚２50mm、３0０ｍm

　　等。

　　柱断面:柱子断面有9００×900mm、８0０×8０0mm、6０0×6００mm等。

　　板

　　厚：120mm、130mm等.

　　2、医院大楼结构层砼强度等级统一确定为:

　　○1、２9.000m标高以下主楼采用ｃ４5，裙房采用c4０。

　　○２、29.00０ｍ~5

　　７．800ｍ标高均采用c40。○3、57。80０m～７7。０００m标高均采用ｃ35。

　　○4、77。０0０m标高以上均采用ｃ30.构造柱、后浇或预制过梁c20（特别注明者除

　　外)。3、钢材与连接:

　　钢筋原材料主要采用ｈｐb２35、hrb335级钢筋;

　　钢筋连接方式采用：单面电弧焊和闪光对焊，柱钢筋竖向连接采用电渣压力焊。

　　4、砌体材料及墙体节能：

　　主体±0．000以上内墙填充墙采用12５ｍm厚nalc板，外墙填充墙采用２０0厚

　　nalc砌块;外墙热桥处理采用50厚naｌc双向配筋保温板;外墙节能保温采用nalc自保温

　　系统.

　　3、大楼装修工程.裙房（四层及以下）外立面采用石材幕墙，主体采用玻璃幕墙;屋面保

　　温层采用剂塑板,卷材防水层采用ｓbs改性沥青防水卷材。

　　二、施工情况

　　本工程于２0０5年12月28日开工；桩基工程于200６年5月11日完

　　工;基础底板第一块于2006年６月1日浇筑，基础底板最后一块于200６年7月２5

　　日浇筑；土方回填于2０06年10月31日全部完成.主体第一块于２0０６年8月2日浇筑,

　　至2０07年5月1８日结顶;装饰装修于２０07年10月开始,至200９年8月初完成；并在

　　20０9年10月15日竣工初验．

　　三、施工质量控制资料情况：

　　篇四：某医院消防验收汇报材料文档

　　一、工程概况:

　　1、河南省郑州市某某医院位于某某路某某街交叉口

　　2、建筑类别及耐火等级:一类高层建筑及地下室,耐火等级为一级，设计使用寿命７0

　　年。

　　3、主体结构采用全现浇钢筋砼框架—框支剪力墙结构,地下室连体,地下室设有汽车

　　库，非机动车库。一、二层大空间公共场所,三层设为手术层、四层为理疗专业护理层;四层

　　及以上住院部。本工程为公益建筑物，应直接与市消防支队警务中心联网，并设置三台以上外

　　线直播防火电话。

　　二、

　　工程使用功能:

　　１、本工程消防报警系统采用消防中心控制系统，由自动报警系统、楼层疏散指示系

　　统、消火栓系统、喷淋系统、消防排烟系统、正压送风系统、七氟丙烷高压气体灭火系统、消

　　防广播和消防电话等系统组成。消防中心设在一楼大门与主通道口，采用控制中心消防系统。

　　2、本工程联动系统为集中控制，联动控制台设在一层消防控制中心内,联动功能主要

　　有:火灾报警后停止送排风机，打开排烟口和正压送风口，启动排烟风机和正压送风机，火灾

　　确认后接通警报装置，10～15秒后接通紧急广播，组织疏散，同时启动消防水泵、喷淋泵,

　　电梯迫降至基层且消防专用电梯自动进入消防功能运行状态、防火分区之间的防火卷帘门联动

　　降落隔断火源蔓延。火灾覆盖气体灭火区域时预警并确认后自动启动气体灭火系统。

　　3、消防控制室的联动逻辑和手动功能：a、手动按钮动作时，立即联动消防设备。b、消防栓按钮动作时，立即启动消防泵和喷淋泵。c、烟感、温感、水流指示器等报警时,应确认后方可联动消防设备．d、消防紧急广播扬声器、排烟口及暂停空调机等功能应联动着火层及上、下层，e、消防控制室应有各消防设备的启停启示,并能手动控制各消防设备的启停.f、消防控制室内的消防广播应能手动开启，也可自动开启,设有话筒，也可放录音带。g、消防中心应设有消防支队的直通专用电话，在消防水泵、电梯机房、风机房应设有消防电话．

　　三、工程施工情况：１、施工单位的安装资质审查情况；施工单位所施工的资质和人员经过审查验证符合有关法律法规及规范要求，能满足本工程的施工技术要求。2、施工方建立了各部门及各级管理人员的质量责任制，明确各自的质量责任,建立完善的工程自检制度，分工明确，责任到人.对整个工程施工程序进行严格的控制,在每个分项施工前,进行严格的技术交底，并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步,各项技术复核项目，自行复核合格后，报请质监站，建设单位和监理单位平行验收,在符合设计要求和验收规范的规定后，再进行下一道工序施工。现场使用的各种材料均要求具备合格条件,对不合格,杂乱产品拒之门外。大楼的消防工程已按设计要求和验收规范的规定完成了合同约定的施工内容,各类设备及报警系统经调试运行正常,消防检测公司检测结果为合格.四、监理工作情况：我方项目监理部有专业工程师负责管理协调，要求施工单位管理人员有明确的质量责任，督促施工单位建立完善的工程自检制度,分工明确，责任到人.对整个工程施工程所有的消防箱、栓等材料必须进行自检并报监理工程师进行复核,对不合格的材料和设备严禁使用到工程上，对消防箱、栓安装的位置、高低和管道安装连接等工序进行严格的控制,在每个分项施工前,要求施工单位对具体的施工人员进行严格的技术交底,并依据技术交底要求和验评标准进行检查、验收、做到跟踪同步，建设单位和监理单位平行验收，在符合设计要求和满足规范标准后,再进行下一道工序施工。火灾报警控制系统在施工前对所进场的报警设施和模块进行检查验收，在施工前对设备安装的平面布置图、接线图、安装图、系统图及其他必要的技术文件进行核对，保证了安装的准确性和使用功能的正确发挥.在施工过程中主要对线路和线端的检查和控制，在对其手报、防暴声光器、声光的安装位置,牢固性、高度和外接导线的严格控制，火灾报警控制系统已经连接到生产控制中心的消防控制室进行联动和调试，监理进行了检查旁站和检查验收,保证了工程质量。五、施工资料检查确认情况:在施工过程中主要控制了资料与施工同步进行，火灾报警控制系,报验资料手续齐全,资料完整真实,技术资料各保证资料完整，资料签字手续齐全。六、完成设计内容情况：

　　本工程已经完成了设计内容和变更要求，经施工单位自检，监理单位建设单位初验合格，满足消防使用条件，具备消防专项验收条件，我方同意消防工程进行竣工验收．

　　某某建设监理有限公司某某医院门急诊医技综合楼项目监理部２01３年11月11日篇五:验收申请报告xｘ**x医院验收申请报告**医院筹建组２０1３年12月19日xｘ市卫生局：****医院经过近两年来的筹建工作现已基本完成,基本具备开业条件.现将我院验收报告及各项资料一并呈上，请准予验收并指导为盼。此致敬礼**ｘx医院筹建组2013年12月19日一、医院基本情况：我院自２０12年４月10日接到市局设置医疗机构批准文书以来，，在各级领导和有关部门的关心帮助下,工作进展顺利,各项工作完成较好。前期，根据医院功能和科室设置完成了装饰装修以及配套设施，招聘各级各类专业人员，引进技术人才,购置各类大中型医疗设备。有些正陆续进入安装调试阶段.各项制度建设、全员岗位培训已进行完毕。根据医院目前状况，已基本具备开诊条件，请各位领导、各位专家进一步进行工作指导。二、医院科室设置：根据医院工作需要我们设置了急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、皮肤科、预防保健科等临床医技科室,及手术室、供应室、病案室等配套科室,办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等行政科室设置合理，人员配备完善，能满足医院工作发展之需要。共有设置病区病床100张，医疗用房共30８00㎡。病房宽敞明亮，并带有独立的卫生间。病区内设施均已配套就位,能满足病人住院治疗的需要。(附医疗机构科室设置情况）三、医院人员构成情况：四、医院制度建设：为了加强医疗质量管理,防止医疗差错事故发生，进一步提高医疗质量和医疗水平,更好地为人民健康服务。根据我院实际情况,制定了各项医疗规章制度,行政管理制度,医护技术操作规程，医院应急预案以及员工手册等，并编印成册,方便职工学习。以上各项制度的建立,

　　对加强和提高我院各项管理工作，规范各项医疗行为,进一步提高医疗质量，促进医院健康发展,无疑将有着充分地保障。（附医疗机构规章、医疗机构技术操作规程)

　　五、基本仪器设备购置情况：根据医院业务工作开展需要，配备了各类临床医疗设备，这些设备陆续到货，部分还在进行安装调试。门诊病房各项基本设备、基础设施都一应俱全,能满足临床医疗工作需求。(附设备清单）六、全院职工培训情况：为进一步提高员工素质，充分发掘每位员工潜能,不断增强全体员工的思想意识、工作意识、责任意识、服务意识,树立员工吃苦精神、敬业精神、奉献精神、团队精神;医院对员工培训非常重视,先后对全体员工进行了各类培训。我们还组织员工学习了医院各项规章制度、技术操作规程、传染病防治法、院内感染知识、消毒隔离知识、医疗废物处置等不同知识。我们还举办了消防知识讲座,从而使员工增强了消防意识，学习了消防知识,避免和消除潜在危险因素的发生，保障国家、集体、个人生命财产安全。医院经常组织员工进行业务讲座，不断提高业务知识和技能，增强学术意识和学识水平，从而提高他们的医疗知识水平。以上，我们对开诊前做的准备工作，对我院顺利开业奠定了基础，对今后医院工作亦将会有着积极地促进作用.七、消毒供应室基本情况:消毒供应室是医院的重要部门，主要负责全院医疗消毒供应工作.对此，院领导高度重视,请专业的卫生技术人员过来指导建设，现已调试完工，并配备高年资护理人员担任科室负责人，能满足全院消毒供应工作.八、医疗废物处理:院领导对医疗废物的处理高度重视。我们已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同,院内医疗废物全由该公司回收处置。我院设有医疗垃圾临时存放处，并分别标明医疗垃圾、生活垃圾不同存放点,设专人负责回收，并做好各项登记工作。医疗垃圾临时存放处符合各项要求，房间密闭,有门锁，防鼠、防盗，安全措施符合要求。室内有照明灯，并安装紫外线灯，做到定期消毒，以防医源性废物造成对环境的污染。九、关于医院环境评价:医院对环保工作非常重视。医疗垃圾医院已和康盛公司签订医疗垃圾焚烧意向合同，院内医疗废物全由该公司回收处置，并成了感染科，建立了院内感染、消毒供应、垃圾处理等有关规章制度以及院感小组，对保障环境，减少污染都有着积极意义.鉴于我院各项准备工作已经就绪，特申请上级安排专家莅临我院验收指导。

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