医保定点医疗机构申请书1单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执业许可证号联系人联系电话单位开户银行银行帐号卫生技术人员构成小计高级职称中级职称初级职下面是小编为大家整理的医保定点医疗机构申请书,菁华1篇,供大家参考。
医保定点医疗机构申请书1
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
执 业 许 可 证 号
联 系 人
联系电话
单位开户银行
银行帐号
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小 计 高级职称 中级职称 初级职称 医 生
护 士
医技人员
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