工伤申请书范文六篇 工伤申请书范文六篇工伤申请书范文六篇在当今社会生活中，申请书起到的作用越来越大，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是精心整理下面是小编为大家整理的工伤申请书范文六篇 ,供大家参考。
工伤申请书范文六篇
工伤申请书范文六篇
在当今社会生活中，申请书起到的作用越来越大，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是精心整理的工伤申请书6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤申请书
篇1申请人：**×，性别×，**年**月×日出生，民族×，住**×市**×街，身份证号码：**×，是**公司职工。
联系电话****×。
被申请人：**公司，地址：******×。
法定代表人：**×职务：
请求事项：
请求依法认定申请人在**×(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是**×公司职工，于****年**月签订劳动合同(建立劳动关系)，在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在
地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：**
****年**月**日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
工伤申请书
篇2申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX日
工伤申请书
篇3申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：
联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
**年7月8日9时左右，代某某在**公司**厂工作过程中不慎被同事**的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代**被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费**多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
**劳动和社会保障局
申请人：
工伤申请书
篇4申请人：**x，女，19**年x月**日出生，汉，籍贯江苏，住：****
工作单位：**市**小学
请求事项
请求依法认定申请人在XX年x月**日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是**小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月**日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的`人身伤害事故；
3、教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；
4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5。教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的；
6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；
7、国家法律、法规规定的其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料；
2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政主管部门；
3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级人事部门提出书面申请；
4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
**市**小学
申请人（签字）：
XX年x月**日
工伤申请书
篇5申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：，民族汉，住址：
身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话
被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20**年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20**年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20**年11月3日上
班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20**年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人：刘志兵
XXXX年XX月XX日
工伤申请书
篇6申请人：**，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：**
住址：**
电话：**
被申请人：**
地址：*
法定代表人：*
电话：*
业务人员：*
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
20**年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20**年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20**〕第40731号）。20**年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20**〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请
人的请求为谢。
此致
*劳动仲裁委员会
申诉人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
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【推荐一：《借款申请书汇总9篇》】
借款申请书汇总9篇
在社会不断进步的今天，申请书应用范围广泛，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。写申请书时理由总是不够充分？以下是整理的借款申请书9篇，欢迎大家分享。
借款申请书
篇1中国石化长城能源化工（宁夏）有限公司：
《煤矿安全规程》第四百九十三条规定：所有煤矿必须有矿上救护队为其服务。煤矿企业应设立矿山救护队，不具备单独设立矿山救护队条件的煤矿企业，应指定兼职救援人员，并与就近的救护队签订救护协议或联合建立矿山救护队；否则，不得生产。根据要求，我矿需要和宁夏煤矿安全监察局救援指挥中心签订安全救护协议，依据宁夏物价局文件《自治区物价局关于核定我区矿山应急救援服务收费标准的复函》宁价费发【20**】56号的收费标准：在建生产矿井（按设计能力计）120万吨以上，收费标准0.1元/吨。我矿设计生产能力180万吨/年，应付费用为180万*0.1元=18万元。因为救援指挥中心要先支付费用开具发票（宁夏煤矿安全监察局救援指挥中心，开户帐号：**x1，开户：建行宁夏银川西城支行），然后才能签订协议，为了能顺利签订协议，特申请借款18万元，希望领导研究批准！
**x
有限公司**二号煤矿
20**年6月18日
（经办人：***）
借款申请书
篇2****x银行：
****x公司为了更好的占有****销售市场，扩大经营规模，特向贵行申请借款****万元人民币，做为流动资金周转，具体情况如下：
一、企业基本情况：
******公司成立于**x年**x月，注册资本****万元，占地面积****平
方米，位于****，交通方便，地理位置优越。现有员工****人，主要机器设备有****台，****台，****个，****台，建有营业办公室、车库间和****车间**x平;****车辆****辆，销售利润较为可观。
二、借款用途：流动资金用款
为了扩大经营市场，储备**x，需用流动资金**x万元，企业自筹**x万元，所需借贷**x万元。借款期限为**x年。
三、还款来源：
****公司现已形成规模，设备为国内外广泛采用的生产工艺及成型的设备。技术先进，并拥有具备专业技术的高级工程师，具有多年的工作经验和丰富的实践经验作为技术后盾。根据公司市场运营，在**x年销售收入为****万元;年销售****，**净利润按**计算，年实现利润额为715万元。
预计**x年可销售**x;预计实现销售额为**x万元左右，每**x计算，可实现利润****万元左右。以上款项来源足以偿还此笔借贷本金及利息。
四、担保情况：
为了保证此笔借贷的安全性，我公司提供****作担保。我公司在****x经营信誉良好，并有稳定的市场和发展空间，具有固定的收入。我们保证按照贵行信贷管理方面的相关要求，按月付息，准时还款，以诚信为本。望贵行给予批准。
特此申请
申请人：**********x
**x年**x月**x日
借款申请书
篇3银行_____分行：
******x公司是本区__________股份制重点企业，为解决生产经营流动资金的困难，特向贵行申请流动资金贷款_____万元，现将企业具体情况报告如下：
一、企业基本情况
******x司始建于****年**x月，位于****x，占地面积__________。主要从事_________________________等经营业务。注册资本****万元，现有固定资产_____**x万元，从业人员**x人，各类机械加工设备**x余台（套）。
20**年实现产值****万元，收入**x万元，实现利税**x万元，净利润**x万元。预计20**年实现产值**x万元，销售收入达到**x万元至**x万元，实现利税**x万元至1500万元。现已签订了销售合同价款达**x万元。
本企业产品于**x年通过了_________国际质量体系认证。近年来，先后承接了__________工程**x多项，受到了广大客户的信赖和好评，先后被市、区政府和工商管理部门授予“重合同、守信用”先进企业。
二、为使企业平稳跨过将工厂搬进矿山这一创新，促使企业顺利发展壮大，根据本公司生产经营实际需要，特向贵行申请，给予我公司流动资金贷款****万元，以解决生产经营过程中资金短缺的.问题。
三、关于借款期限，根据本公司今年的市场及矿山生产状况特申请借款期限为两年。
四、借款抵押物：我公司以现有的土地及地上附着物作为贷款抵押，申请此笔贷款。
五、本公司保证以高度的诚信按期偿付本金和利息，以实际行动回报贵行对企业的关怀和支持。
******年**月**日
借款申请书
篇4中国农业银行合肥蜀山分理处：
本公司因XXX之需要，拟向贵公司申请中小企业贷款，申请金额（RMB）（大写：资金来源为），期限，用于万元，还款。随同本申请一并提交的相关资料（详见《提交资料清单》）供贵单位贷款决策时参考，请审核，并随时欢迎贵单位派员前来进行调查。本公司在此郑重承诺：①所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由本公司承担；②如尚需其它资料，本公司将在协助贵行业务经理贷款调查时提供；③无论贵行是否同意为我公司提供贷款，我公司均同意所提供的一切资料（除特别申明外）留存贵行存档，不必退回。
此致！
申请单位：合肥万邦机电设备安装有限公司
法人代表：XXX
XXXX年X月XX日（签字）
借款申请书
篇5XXX农村信用联社：
我叫**x，家住********x，现年36岁，家中有6口人、劳动力4人，有住房12间，家庭资产价值60万元。我本人从事广告职业10年，妻子跟我一起创业。两个孩子已上学，家庭年收入10万元。
现因我投资在蔡五路中线大什字建设高端广告设施，此行业前景较好。现周转需要20万元资金，已自己筹资金5万元，向你社申请贷款15万元、期限二年。用自己经营收入归还。请信用社调查予以批准。自己按照信用社贷款管理规定做到季清息、到期还本。
贷款申请人：**x
贷款担保人：**x
20**年**月**日
借款申请书
篇6南昌银行：
XX市**食品工程有限公司创建于**年，至今已有6多年历史。公司主要经营加工米制品，固体饮料，预包装食品。严密完善系统的管理体系，确保了公司能连续稳定生产各系列高质量产品，并不断创新，提升企业竞争力。
公司获得食品卫生生产许可证,生产的产品销售到全国20多个省地市,应用于食品行业.目前产品价格有一定上涨,处于供不应求的局面,公司盈利水平明显提高.公司现有员工120人，各类专业技术人员20人。注册资本120万元，年销售额可达1800万元，实现年税金50万元，公司发展已经迈入新一轮快速发展的新平台。
**x年市场趋好给公司创造了难得的发展机遇。公司决定同时进行设备挖潜和新技术改造，扩大产能，以满足市场不断增长的需求。今年主要原材料价格涨幅较大，同时公司预计**x年下半年销量都会有一定增加，库存原材料无法满足
扩大产能后生产需求，需要增加流动资金以扩大原材料库存，保障生产。因此，特向贵行借款人民币伍拾万元整(50万元)，用于购进原燃料储藏物资。公司用新增销量所增加的收益作为还款来源，借款使用期为半年(6个月)。希望贵行给予我公司授信和借款支持，帮助我公司实现新的发展!
此致
顺祝商祺!
申请人：**x
****年**月**日
借款申请书
篇尊敬的：
您好，我是XXXX员工XX，我XXX年XX月份进入公司，三年来，我在公司浓厚的企业文化的熏陶下、在各位领导的引导下、在各位公司家人的关心和支持下，我不断改善自身缺点、学习钻研业务知识，让我从一个少不更事的少年成长为现在的业务精英。让我深深感觉到XXX不只是我工作的企业，更是我终身学习的学校，我也早已把公司当成自己的家。谢谢各位XXX的无私帮助！
缘分来的太突然，一切没有任何前奏。今年初出在亲戚的介绍下我与同乡一位姑娘认识，经过几次接触和了解，我们彼此都有了相见恨晚的感觉，我们也在近期在两家人的安排下订了亲，婚期也将至。
然而，婚姻是美好的，也需要我来面对结婚前的现实。我从小成长在一个单亲家庭，我的父亲靠着家里的几亩薄田独自将我抚养长大，去年，父亲又在朋友、亲戚那里借了XX万元在家中盖起了新房，看着父亲辛劳的面孔，我不想让他再为我的婚事再操更多的心，不想让他那两鬓斑白的头发再增添几根银丝。
故此，我想向公司借款XX万元，尽我所能减轻父亲的负担，也让我的婚姻有一个美好的开始，恳请领导批准！公司以后每月在我的工资中扣除XXX元，作为每月的还款额。
请领导认真考虑我的申请，不论领导是否批准，我都将努力工作、积极上进、奋勇拼搏，为了公司给我的平台、为了我自己、我的家人！
XXXX
XXXX
借款申请书
篇XXX农村信用联社：
本公司因XXX之需要，拟向贵公司申请中小企业贷款，申请金额（RMB）（大写：资金来源为），期限，用于万元，还款。随同本申请一并提交的相关资料（详见《提交资料清单》）供贵单位贷款决策时参考，请审核，并随时欢迎贵单位派员前来进行调查。
本公司在此郑重承诺：①所提供的资料真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由本公司承担；②如尚需其它资料，本公司将在协助贵行业务经理贷款调查时提供；③无论贵行是否同意为我公司提供贷款，我公司均同意所提供的一切资料（除特别申明外）留存贵行存档，不必退回。
贷款申请人：**x
贷款担保人：**x
20**年**月**日
借款申请书
篇XX支行：
我公司XXX有限公司，因建设投入需要，现向贵行申请借款人民币XXXX万元，借款期限1年，所借资金将全部用于XXXXX。具体情况如下：
一．
公司基本情况：
公司成立于XXXX，法定代表人为XXX，注册资本XX万元，公司地址XXX，公司经营范围：XXXXXX。现在公司正在进行XXXXXXX。
二．
申请借款项目的基本情况：
公司正在建设XXXX项目。该项目地理位置优越，总建筑面积为XXX万平方米，投资XXXX万元，估算总销售额为XXXX万元。
三．
该项目资金使用情况：
目前公司已自筹资金XXXX万元人民币，用于XXX报建、设计、临时设施建设、购置机械设备等，随着工程进度深入，还需要流动资金人民币XXXX万元投入建设，特向贵行申请借款XXXX万元人民币用于该项目的建设。
四．
还款资金计划：
本公司目前正抓紧该施工项目的建设，预计XX可回笼资金，逐步还款。
以上申请，恳请贵行审核批准，早日给予借款，以确保XXXX项目的建设和销售。
借款申请人：
法人代表：
年月
日
【推荐二：《调解申请书范文5篇》】
调解申请书范文5篇
我们眼下的社会，我们会经常使用申请书，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是帮大家整理的调解申请书5篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
调解申请书
篇1**县公安局**派出所：
本人李**，系永建辖区**村委会**x村村民，20**年**月x日21时许，本村村民杨**及家人因口角和我发生争吵，随后，杨**及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20**）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
**县公安局**派出所
申请人：**x
20**年x月x日
调解申请书
篇2申请人:北京市海淀区XX有限公司
法定代表人:XX,总经理
住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼
被申请人:王XX,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区**村二组,身份证号码:530XXXXXX。
申请事项:
一、强制执行被申请人王XX按照(20**)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。
二、强制执行被申请人自20**年11月30日至20**年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。
三、强制执行被申请执行人自(20**)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。
四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。
五、案件执行费由被申请人王XX承担。
事实和理由:
申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20**年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的(20**)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王XX应于20**年11月30日前偿还400000元,并于20**年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王XX在20**年11月30日前并未偿还欠款,之后于20**年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。
综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。
此致
昆明市五华区人民法院
申请人:北京市海淀区XX有限公司
二〇XX年三月七日
调解申请书
篇3申请人：济宁晨彩广告有限公司
地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）
法定代表人：吴克东（吴玉）职务经理
电话13853768669被申请人：卜宪勃，男，39岁，汉族，住微山县付村镇大卜湾村，身份证号：37082619720__(请自填)11327电话：859039915953489666申
请
事
项
请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。
事实与理由
20**年2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20**年2月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于20**年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20**年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止20**年8月4日，被申请人累计支付7120__(请自填)元，至今尚欠申请人148000元未付。
因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的相关规定，特申请依法调解。
呈
致
微山县付村镇人民的`政府（人民调解委员会）
申请人：济宁晨彩广告有限公司
代理人：满忠琪
20**年3月2日
调解申请书
篇4**县公安局**派出所：
本人李**，系永建辖区**村委会**x村村民，20**年12月26日21时许，本村村民杨**及家人因口角和我发生争吵，随后，杨**及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20**)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20**)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
**县公安局**派出所
申请人：**
20**年02月27日
调解申请书
篇5申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20**年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20**年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦
和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
【推荐三：《个人申请书四篇》】
精选个人申请书四篇
在人们物质精神需求不断增长的今天，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是精心整理的个人申请书4篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
个人申请书
篇1新生儿落户申请**x派出所：
本人叫**(身份证号****)，性别：x，户口在******，于****年x月
**日与**(身份证号******x)初婚，并于****年x月**日在区人民医院生一x孩，名为**x，符合《**省计
划生育条例》的相关规定;现特申请贵所办理**x的落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：******x年x月**日
个人申请书
篇2尊敬的户籍科老师：
您好，本人系天津师范大学20**届毕业研究生姜超（政治与行政学院，国际政治专业）。现由于工作变动，特向您申请协助办理相关落户事宜。20**年6月，本人与深圳市龙房地信息咨询有限公司签订就业协议，人事档案挂靠深圳市人才交流服务中心，户口挂靠深圳市人才交流服务中心集体户。学校为本人开具的户口迁移证的有效期限为20**年6月21日至20**年7月21日。6月底，本人又与中国水电集团第十三工程局达成新的就业意向。为避免落户深圳再回迁天津的诸多不便，本人并没有在户口迁移证的有效日期内落户深圳。月初，8本人在与原单位解除就业协议之后，又与中国水电集团第十三工程局签订了新的.就
业协议，之后按照规定又分别在学校就业指导中心和天津市教委人才中心办理了就业报到证改派，中国水电集团第十三工程局企业性质为央企，总部位于天津市南开区华苑产业园区榕苑路2号，具有人事档案接收权，且同意本人户口落于其集体户。综上，恳请贵处协助本人办理相关落户事宜，对于此事给您造成的不必要麻烦，本人也表示深深的歉意。谢谢。
此致
敬礼！
申请人：姜超
20**年9月6日
个人申请书
篇3_____规划局：
我厂拟建职工食堂1000扩，已经______部（___）______发______字______第___号文批示，同意在本年完成设计并要求在四季度施工，年前完成基础部分。该项工程现已委托______市设计院设计。食堂位置在本厂厂内（附地形图二张），请审查，并请批示红线图。
________市______厂
（公章）
____年____月____日
个人申请书
篇4XXX小额贷款信用担保中心：
本人是________（单位）人员____，现任职务____，家庭平均月收入____元，为购买____________（公司）开发的商品住房（商铺）___套，房产编号为____________，特向贵行申请住房（商铺）按揭贷款____万元，期限____年，并同意以所购房产抵押给贵单位（行），作为偿还与贵单位（行）签定的借款合同项下借款保证；同意贵单位（行）通过人民银行个人征信系统查询本人信息，了解本人资信情况。本着诚实守信的原则，本人申明该套房产是家庭以贷款（不含公积金贷款）所购的第____套住房。
本人按照贵行要求在所在分____（支）行开立了还款帐户，帐号为________________，并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项，同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该帐户中扣收贷款本息（包括逾期利息及罚息）；如果更换还款帐户，本人将及时提供新的帐户资料；如果帐户内资金不足并出现拖欠贷款现象，本人接受贵单位（行）的所有合法催收措施并自愿承担一切后果。
申请人（签字及手印）
有效身份证号：
___年___月__日